2019年血管重建技術(shù)

1、血管重建包括冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù) （CABG。在我國，PCI發(fā)展很快，2007年全國完成PCI總數(shù)達(dá)到了 1 44 673例，但全國30個省市自治區(qū)中，北京、上海、廣東等 10個 省市PCI數(shù)量就占了總量的70%其他20個省市僅占32%說明我國 冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展很不均衡。相比之下CABG展緩慢。2006年全國CABG只有7000例。這并不是因為所有患者都適合做 PCI， 而不適合做CABG主要原因有兩點，一是我國 CABG技術(shù)沒有普及， 二是臨床醫(yī)生對PCI和CABG適應(yīng)證掌握不恰當(dāng)。無論是發(fā)達(dá)地區(qū)還 是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，幾乎所有的醫(yī)院都存在一種傾向，即輕預(yù)防重治療

2、； 輕視藥物治療，重視有創(chuàng)的血管重建技術(shù)。概括起來說，我國冠心病 防治工作存在三個失衡，即地域發(fā)展失衡、內(nèi)外科手段應(yīng)用失衡、對 預(yù)防和治療投入的失衡。因此就不可避免存在如下兩種情況：血運(yùn)重 建的過度應(yīng)用和應(yīng)用不足。在我國盡管血運(yùn)重建技術(shù)并未充分普及，但同樣存在血運(yùn)重建技術(shù)的過度應(yīng)用，特別是PCI的過度應(yīng)用。我國PCI發(fā)展中存在的一些特殊問題第一， 為減少PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，藥物涂層支架應(yīng)用 日益增多。我國2007年P(guān)CI統(tǒng)計數(shù)字顯示藥物涂層支架占97.8%。 藥物涂層支架存在著支架內(nèi)急性、亞急性、遲發(fā)、極晚血栓形成的風(fēng) 險較金屬裸支架更高，同時支架術(shù)后長期雙重抗血小板治療增加出血危險，尤其

3、高?；颊?。加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顯然，并不是所有的 病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要藥物洗脫支架。第二，左主干病變選擇PCI還是CABG雖然近兩年來也相繼發(fā)表了幾項研究支持心功能正常的無保護(hù)左主干病變或孤立左主干病變選擇PCI治療。但是，匯總近年的循證證據(jù)以及 ACC/AHA指南顯示，對左主干病變進(jìn)行擇期干預(yù)，無論有無糖尿病，無論心功能是否正常，無論是否為單支左主干病變還是左主干合并其他血管病變，選擇CABG臺療獲益遠(yuǎn)大于PCI。左主干病變支架植入有兩個風(fēng)險：一是再狹窄風(fēng)險，二是急性血栓形成風(fēng)險。DES的應(yīng)用使急性血栓形成的風(fēng)險持續(xù)存在。急性血栓形成可導(dǎo)致患者立刻死亡，沒有搶救

4、機(jī)會。第三，多支血管病變的患者選擇PCI還是CABG5是藥物治 療？對多支血管病變的患者，INSPIRE研究、MAS研究、SYNTA研 究結(jié)果支持CABG優(yōu)于PCI ;對穩(wěn)定性冠心病患者，COURAGE究、M ASS研究支持藥物治療優(yōu)于手術(shù)治療。目前我國多支血管病變患者選 擇PCI治療不只在少數(shù)，每例患者冠脈內(nèi)植入支架的數(shù)目多在 3個以 上。多個支架植入使支架再狹窄和血栓形成風(fēng)險均增加。此時對患者的治療決策需要患者、心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同討論制定。解決方法臨床醫(yī)生在冠心病的防治工作中進(jìn)一步認(rèn)清兩個問題：哪些 患者需要血運(yùn)重建，哪些患者選擇藥物治療會更有利；對于需要血管 重建的患者，選擇PCI還

5、是CABG對于需要PCI的患者，如何選擇D ES和BMS 2009年1月5日美國六大學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的血管重建技 術(shù)適當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱適宜標(biāo)準(zhǔn)）為我們解決這一問題提 供了非常有益的參照。制定 適宜標(biāo)準(zhǔn)的目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理 應(yīng)用血運(yùn)重建技術(shù)，推動技術(shù)使用的規(guī)范化，避免技術(shù)應(yīng)用不足和過 度使用。二、如何理解和應(yīng)用冠狀動脈血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)ACC/AHA/ESCE經(jīng)根據(jù)大量的臨床試驗證據(jù)制定了冠心病藥物治療和非藥物治療相關(guān)指南，并且每隔 3-4年更新一次。適宜標(biāo) 準(zhǔn)與指南同樣建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，但指南比較全面和原則，而適宜標(biāo)準(zhǔn)針對臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的臨床情景， 更注重實踐性和可操作性。適宜標(biāo)準(zhǔn)是編

6、寫組專家根據(jù)臨床上評價患者最常應(yīng)用的 5種元素（癥狀，心絞痛分級，藥物治療程度，無創(chuàng)檢查危險分層和冠脈解剖 情況）有針對性提出治療建議，比指南更詳細(xì)具體，二者之間總體上 不矛盾。適宜標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為臨床治療冠心病的指導(dǎo)性文件，是已公 布指南的必要補(bǔ)充，使評估系統(tǒng)更具可操作性和實效性。適宜標(biāo)準(zhǔn)中提到的冠狀動脈血運(yùn)重建方法包括 PCI和CABG 其中一章提供了對高危復(fù)雜病變 PCI和CABG臺療的選擇建議。本文 件不包括冠狀動脈造影的適宜標(biāo)準(zhǔn)。文件中的治療建議是假定醫(yī)生已 了解患者的冠狀動脈病變解剖情況，假定患者已接受充分的抗缺血藥物治療和已接受指南中建議的充分的二級預(yù)防藥物治療。三、適宜標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)定義

7、1 ） CCS心絞痛分級I級日常體力活動不受限，強(qiáng)體力活動誘發(fā)胸痛人II級 日常體力活動輕度受限.大于2個街區(qū)或爬2層樓以上出現(xiàn)胸痛入III級 日常體力活動明顯受限,1-2個街區(qū)或爬1層樓出現(xiàn)胸痛人IV級任何體力活動或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)心絞痛2 ）最佳抗缺血治療：至少2種抗缺血藥物3 ）無創(chuàng)檢查危險分層高危：心血管死亡危險3%/年九靜息LVEF<35或運(yùn)動時LVEF<35%運(yùn)動平板評分提示高危（<-11分）SPECT顯示負(fù)荷誘發(fā)左室壁大的灌注缺損（尤其前壁）或大而固定的灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超聲負(fù)荷實驗提示小劑量藥物（ 10mg/kg/min）或心

8、率120次/分時出現(xiàn)大于兩個心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動異常負(fù)荷超聲心動圖提示心肌缺血延展中危：心血管死亡危險1%-3%年-靜息 LVEF 35%-49%運(yùn)動平板評分提示中危（-11-5）SPEC提示負(fù)荷誘發(fā)中等灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI201增加負(fù)荷超聲心動圖提示高劑量多巴酚丁胺誘發(fā)W2個心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動異常和有限的心肌缺血低危:心血管死亡危險1%/年 運(yùn)動平板評分低危（ 5）SPECT靜息或負(fù)荷時正常或小的心肌灌注缺損負(fù)荷超聲心動圖室壁運(yùn)動正?；驘o變化或負(fù)荷中輕微室壁運(yùn)動異常4） UA/NSTEM近期有發(fā)生死亡或非致死 MI危險的高危特征下列至少1項48小時內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重靜息胸痛時間

9、20分鐘體征肺水腫新發(fā)或加重的二間瓣返流S3或新發(fā)/加重羅音低血壓.心動過緩,心動過速年齡75歲心電圖靜息心絞痛伴短暫ST段改變0.5mm新發(fā)或推測為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)室性心動過速5）冠狀動脈病變定義：臨界狹窄：血管狹窄50%-60%有臨床意義的狹窄：左主干:血管狹窄50%非左主干:血管狹窄70%四、冠狀動脈血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)不同臨床情況的治療建議適宜標(biāo)準(zhǔn)中的治療建議分為 A:適合，U:不確定，I: 不適合 三種情況。（一）急性冠狀動脈綜合征1、急性冠狀動脈綜合征患者血運(yùn)重建（PCI/CABG治療建議適應(yīng)證:對于急性心肌梗死（STEM或 UA/NSTEM）患者急診血運(yùn)重建大部分情況都是適合證

10、，非適應(yīng)證：STEMI超過12小時，且臨床情況穩(wěn)定、無心肌缺血癥狀，不適合再血管化治療z罪犯血管PCI或溶栓后，住院期間沒有再發(fā)或誘發(fā)心肌缺血，且臨床情況穩(wěn)定、LVEF正常，對非罪犯血管進(jìn)行再血管化治療（二）穩(wěn)定冠心病患者血運(yùn)重建（PCI/CABG治療建議1、在未接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動脈2支病變（未累及LAD近端）或單支CTO病變，無創(chuàng) 檢查低?；蛑形?，如果沒有心絞痛癥狀，不適合進(jìn)行血管重建；冠狀 動脈2支病變（未累及LAD近端）或單支CTC病變，無創(chuàng)檢查低危或 中危，心絞痛CCS分級1-2級，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益，心絞痛 C CS分級3級以上需進(jìn)行冠狀動脈血管重建。累及前降支近

11、端的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支 血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形＃绻慕g痛 CCS分級2級以下，血 管重建未證明遠(yuǎn)期獲益；如果心絞痛CCS分級3級以上需進(jìn)行冠狀動 脈血管重建。2、在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動脈2支病變（未累及LAD近端）或單支CTC病變，或累及前降支近段的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變,無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上，仍發(fā)生心絞 痛，無論心絞痛分級，需進(jìn)行冠狀動脈血管重建。3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干的三支病變，只要無創(chuàng)檢查高危，無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動脈血管重建。 左主干病變無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動脈

12、血管重建。4、臨界狹窄病變（50%-60%，F(xiàn)FR>0.75或IVUS未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，不適合血管重建。FFRV0.75和/或IVUS發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，臨床無心絞痛癥狀不適合血管重建，心絞痛CCS分級1-2級進(jìn)行血管 重建未證明獲益，心絞痛 CCS分級3級以上需血管重建。_ （三）確診宼t菊高危復(fù)雜病變患者斑PCI和CABG選擇CJSS1）圖 1 PCI VS CABGiS擇 u具體建議：1 ）無論有無糖尿病或有無LVEF下降合并下列情況之一建議選擇CABG臺療：二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（PCI遠(yuǎn)期療效不肯定）九左主干狹窄合并其他冠脈病變丸孤立左主干病變九2 ）無論有無糖尿

13、病或LVEF下降合并下列情況既可選擇PCI也可選擇CABG二支冠脈病變，累及前降支近段k3）無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況不適合選擇PCI治療：左主干狹窄合并其他冠脈病變尢孤立左主干病變k（四）DES和裸支架（BMS的選擇：以下情況推薦首先考慮選用 BMS:1 ）患者有出血高危險：胃潰瘍病史，消化道出血病史，老年,腎功能不全，凝血系統(tǒng)疾病，血小板減少，2 ）急診STEMI患者血管病變適合CABG梗死相關(guān)血管支架植入3）近期計劃行非心臟手術(shù)患者4）患者不能堅持至少一年雙重抗血小板治療五、制定適宜標(biāo)準(zhǔn)的必要性從適宜標(biāo)準(zhǔn)可以看出血管重建技術(shù)更加適用于臨床有嚴(yán)重心絞痛、無創(chuàng)檢查中咼危，且接受最佳抗缺血治療卻仍有心絞痛發(fā)作的患者，尤其前降支近段有嚴(yán)重狹窄和左主干狹窄； 或者急性心肌 梗死12小時內(nèi)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。對于病情穩(wěn)定的患者， 冠狀動脈造影陽性，血管狹窄70%以上甚至閉塞，但是沒有明顯臨床 癥狀，無創(chuàng)檢查低危，心功能正常，或者患者雖然有明確的心絞痛， 但是并非前降支近段病變，無創(chuàng)檢查低或中危，沒有接受最佳的抗缺 血治療，應(yīng)首選藥物治療。很多臨床醫(yī)生有這樣一種錯誤的認(rèn)識，認(rèn) 為血管狹窄70%以上無論有無癥狀都很應(yīng)該進(jìn)行血管重建，常首先考 慮PCI治療，目的是為了避免血管急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死，把支架看成了一