剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕妊娠的診斷與治療

1、剖宮產(chǎn)子宮下段切口處瘢痕妊娠的診斷與治療摘要:子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠( cesarean s car pregnancy , CSP 是一種少見的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重的遠期并發(fā)癥之一。由于其臨床癥狀隱匿,臨床上容易誤診,導致子宮破裂、大出血和子宮切除等, 嚴重威脅患者的生命健康。近年關(guān)于CSP的診斷和處理方法不斷有報道, 但臨床上對于CSP的診斷與治療尚缺乏統(tǒng)一的標準。早期診斷CSP及恰當?shù)膫€體化治療可以降低或避免子宮破裂、大出血和子宮切除等的發(fā)生。由于子宮經(jīng)典切口或T形切口對孕婦創(chuàng)傷大,再次妊娠子宮破裂風險大,臨床已棄用;本文就單純子宮下段橫切口瘢痕處妊娠的診斷及治療作一敘述性綜

2、述。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy ,CSP是指孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處,是一種非常少見的特殊類型的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。最早關(guān)于CSP的報道來自于1978年英國醫(yī)學文摘,Larsen和Solomon首次報道了1例CSP,并提出了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的概念,近10 年來由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高,CSP的發(fā)生率也隨之升高,關(guān)于此病發(fā)生率的報道也逐漸增多。國外報道 1其發(fā)生率約為 1 : 180 0 至 1 : 2 216 , 占異位妊娠的6 . 1 % , 平均發(fā)病年齡33 . 4+- 5 .7 歲。本病與妊娠次數(shù)無關(guān), 癥狀出現(xiàn)時間平均在孕7.5+-

3、2.5周。北京協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示 2,其發(fā)生率為1 : 1221 , 占異位妊娠的1.05% , 平均發(fā)病年齡31 . 4歲。隨著醫(yī)療水平的提高, 此癥的診斷率不斷提高, 絕非罕見病。考慮CSP的發(fā)生率逐漸上升,危害大,目前缺乏統(tǒng)一的診斷與治療標準,本文對CSP的診治綜述如下:1.發(fā)病機理:CSP的發(fā)病機制目前不完全清楚Einenkel等3在切除的子宮標本中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處纖維肌組織間可見CSP的滋養(yǎng)層細胞也有學者發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處的胎盤組織周圍僅存在結(jié)締組織而未發(fā)現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜4。因而大多數(shù)學者認為CSP發(fā)生的最可能機制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良在剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間存在微管通

4、道或者稱為裂隙5,孕卵在此裂隙或其附近位置著床胚胎在發(fā)育過程中滋養(yǎng)細胞逐漸侵入甚至穿透子宮肌層。Vial等4認為CSP的發(fā)生有兩種機制:(1孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)及宮頸峽部生長,妊娠囊可逐漸長大甚至生長至活產(chǎn),但孕晚期可能發(fā)生大出血甚至危及生命。(2絨毛種植于瘢痕部位的薄弱部,向腹腔內(nèi)生長在早孕期間即可發(fā)生子宮破裂剖。宮產(chǎn)率的增加并不是CSP發(fā)生率增加的全部原因,剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式例如單層縫合及手術(shù)縫線的改變對切口的愈合有不同程度的影響,宮腔內(nèi)其他手術(shù)如子宮肌瘤切剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等都會對內(nèi)膜造成一定的損傷。2.診斷:CS P臨床表現(xiàn)無特異性,文獻報道多在妊娠后5-16周間出

5、現(xiàn)臨床癥狀而診斷。39 %的患者早期表現(xiàn)為少量的無痛性陰道出血, 約16% 的患者主訴伴隨輕到中度疼痛, 9% 的患者主訴只有腹痛, 還有很多患者( 3 7 % 沒有癥狀1。沒有癥狀的患者很容易誤診, 而行刮宮術(shù), 繼發(fā)大出血和子宮切除; 如果能早診斷并及時終止妊娠, 可有效避免大出血、子宮破裂甚至子宮切除等危險6 。診斷有賴于病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查。影像學技術(shù)包括陰道彩超、三維B超、M R I 。陰道彩超經(jīng)濟、簡單、易行,是診斷C SP的最基本檢查技術(shù), 其診斷敏感性為86 . 4 %1, 并在隨訪中起重要作用; 三維B 超可識別與妊娠相關(guān)的新生血管形成特征,特別有助于評估保守治療的效果

6、 7 。19 97 年Godin 等提出了如下診斷標準: ( 1 宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù); ( 2 子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù); ( 3 子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育; ( 4 孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。Jurkovic等 6 描述了一種陰性的"滑動臟器征", 定義為探頭輕輕加壓時, 孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置不能移動的現(xiàn)象作為診斷; 但是, Maymon 等反對這種操作, 認為可能導致陰道出血, 甚至子宮破裂。對超聲診斷有懷疑的病例, 有學者8建議加用M R I幫助明確診斷, M R I 圖像可清楚顯示孕囊在子宮前壁著床位置。近來, 還有行診斷性宮腔鏡及診斷性腹腔鏡檢查進一步明

7、確診療的報道。3.鑒別診斷:本病主要應與宮頸妊娠和難免流產(chǎn)鑒別,其次還有葡萄胎。宮頸妊娠時,子宮頸膨大呈桶狀, 超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi), 即在子宮頸內(nèi)口水平以下, 宮頸內(nèi)口關(guān)閉。為了與流產(chǎn)孕囊下移及宮頸妊娠相鑒別, Jurkovic等 6反復強調(diào)在孕囊與膀胱間缺乏正常的子宮肌層, 并增加以下兩點標準: ( 1 在多普勒圖像上, 孕囊血供豐富, 而流產(chǎn)的孕囊無血液供應; ( 2 “滑動臟器征”陰性。少數(shù)病例妊娠物堵塞于宮頸內(nèi)口,無陰道流血,但出現(xiàn)宮腔積血,子宮明顯大于停經(jīng)月份,誤診為葡萄胎。4.治療:由于CSP較少見,許多都屬病例報道或小病例系列報道,治療上未達成一致。通常建議于妊娠頭三個月

8、內(nèi)終止妊娠,否則隨后可能導致子宮破裂、大量出血、甚至危及生命。在妊娠頭三個月其胚胎較脆弱,胎盤血供較少,植入深度較淺,與妊娠頭三個月后相比囊侵入深度較淺。治療目的是在破裂前殺死胚胎去除妊娠囊并保留生育能力10。4.1 期待治療:4.2 藥物治療:藥物治療適用于孕周小于8周B超提示妊娠囊與膀胱壁間的肌層厚小于2mm,患者生命體征平穩(wěn),無下腹痛及陰道大量流血及腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者。藥物治療可選擇全身用藥及局部用藥。目前公認的全身用藥為甲氨蝶呤。甲氨蝶呤有不同的使用方法、劑量及給藥方式?？蛇x擇甲氨蝶呤20mg/次、肌內(nèi)注射、1次/天、2-5天,同時可加用米非司酮25mg、1次12小時、共2-5天,或,甲

9、氨蝶呤50mg/m2單次肌注,用藥期間嚴密監(jiān)測陰道流血情況,每周監(jiān)測HCG及B超,直至HCG降至正常,HCG監(jiān)測是治療成功與否的重要預測指標,但CSP的治療不同于一般的異位妊娠,妊娠囊可發(fā)展的空間很大,妊娠甚至持續(xù)到足月才發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥,因此如何根據(jù)HCG的不同數(shù)值采用不同的藥物治療方法還有待于大樣本隨機對照研究。9甲氨蝶呤治療后是否輔助刮宮治療還存在爭議,有學者認為只要患者無明顯陰道流血表現(xiàn),可以不刮宮,等待妊娠物自行排出,定期隨訪B超直至瘢痕部位異常回聲完全消失。Wang等在71例CSP患者中比較甲氨蝶呤治療后刮宮與不刮宮的治療效果,認為甲氨蝶呤治療后輔助刮宮治療效果更好,但有4例在

10、刮宮治療后出現(xiàn)大出血最后行子宮切除。由于CSP的妊娠囊周圍有纖維組織包裹,血運較差,全身用藥時藥物不容易通過,用藥時間較長,妊娠囊內(nèi)局部注射藥物能有效殺死胚胎減少用藥時間及全身用藥導致的副反應,用藥方法包括妊娠囊內(nèi)注射,宮頸局部注射甲氨蝶呤、高滲葡萄糖、氯化鉀、天花粉晶體局部注射成功治療CSP均有報道。4.3子宮動脈栓塞(UAE隨著介入治療的發(fā)展,子宮動脈栓塞在CSP的治療中起到非常重要的作用。UAE在CSP發(fā)生大出血時,可以起到緊急治療止血的作用,對于血HCG水平較高、絨毛活性強的病例及早進行UAE可以迅速阻斷血流,促使滋養(yǎng)細胞喪失活性,避免大出血及子宮切除的發(fā)生。其所采用的明膠海綿顆粒在術(shù)

11、7-21天后可被吸收,血管再通,可避免對正常盆腔器官的血供造成影響。在國內(nèi)1994年北京協(xié)和醫(yī)院行第1例UAE保守治療取得成功,近年來許多報道證實UAE治療CSP具有確切療效12。動脈栓塞后及早進行刮宮術(shù)有利于縮短病程并防止術(shù)后出血。4.4刮宮術(shù)CSP是刮宮的禁忌證,即使血HCG值很低,孕囊較小,絨毛種植較淺,直接行刮宮術(shù)也會導致嚴重子宮出血。因此刮宮術(shù)只能在UAE或藥物治療后進行,而且要求陰道出血少,血HCG值<100IU/L,妊娠囊直徑小于或等于3cm,距漿膜大于或等于2cm,彩超提示血流不豐富者,在B超或腹腔鏡監(jiān)測下進行。Arslan等在回顧性分析中發(fā)現(xiàn),9例患者直接行刮宮術(shù)治療C

12、SP,有8例患者治療失敗,且出現(xiàn)多種并發(fā)癥。4.5宮腔鏡手術(shù)2005年wang等13首次報道6例患者行宮腔鏡下電切妊娠囊治療CSP,均獲得成功,平均住院天數(shù)為1-2天,平均手術(shù)時間為36mian,血HCG水平恢復快,平均出血量僅50ml。Deans等14對比CSP治療中行甲氨喋呤全身用藥、甲氨喋呤妊娠囊內(nèi)注射、宮腔鏡下清除妊娠囊的治療效果證明宮腔鏡手術(shù)安全,操作時間短,出血少,術(shù)后血HCG 水平下降快,不影響下次妊娠。宮腔鏡治療CSP的成功率很高,但目前報道的病例較少,還不能肯定是否會發(fā)生嚴重并發(fā)癥,如宮腔鏡治療失敗患者發(fā)生大出血,隨時準備開腹手術(shù)治療。4.6子宮瘢痕切除修補術(shù)1978年,La

13、rsen等首次采用開腹行子宮瘢痕切除修補術(shù),術(shù)中將CSP組織切除,局部組織行縫合術(shù),術(shù)后患者血HCG水平迅速下降,術(shù)中徹底清除絨毛組織的同時也使原有的微管道消失,大大降低了術(shù)后復發(fā)的概率。有學者認為切開子宮取出妊娠組織后重新修補子宮瘢痕是預防CSP再次發(fā)生的最好辦法。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代,2009年Lee等15報道7例腹腔鏡手術(shù)成功治療CSP患者,證實腹腔鏡手術(shù)操作時間短,出血少,血HCG下降快,住院時間短,患者成功保留了生育功能。5.總結(jié)目前對CSP缺乏統(tǒng)一的診斷、治療標準,由于CSP對患者危害大,臨床上主要依據(jù)病史、血HCG及超聲進行診斷,對于超聲診斷困

14、難者,可行MRI檢查;主要需與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)相鑒別;對于既往有過剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女,再次妊娠早期即因行超聲或MRI 以排除是否為CSP。治療主要依據(jù)患者病情、醫(yī)院醫(yī)療水平、患者的知情選擇,制定個體化治療方法,治療的宗旨為排除妊娠物保留患者生命,盡量保留生育功能。參考文獻:1.Rotas MA ,Habemans . Levgur M . Cesarean scar ectopic pregnancies etiology , diagnosis andmanagement J . obstet . Gynecol , 2006 ,107 : 1373-1381。2.Jiao LZ , Z

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