第八章 呼吸系統(tǒng)

1、授課科目：病理學(xué)授課內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)疾病授課對(duì)象：五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課時(shí)數(shù)：6學(xué)時(shí)授課教師：授課地點(diǎn)：授課時(shí)間：一、 目的要求1 掌握慢性支氣管炎的病變特點(diǎn)及并發(fā)癥。2 掌握慢性阻塞性肺氣腫和肺心病的發(fā)病機(jī)理和病變特點(diǎn)及其與慢性支氣管炎的關(guān)系。3 掌握大、小葉性肺炎的病變特點(diǎn)和臨床病理聯(lián)系,了解病毒性肺炎和支原體肺炎的病變特點(diǎn)。4 掌握硅肺、鼻咽癌及肺癌的病變特點(diǎn)。5 了解支氣管擴(kuò)張癥的病變特點(diǎn)。二、 、講授重點(diǎn)1 慢性支氣管炎、肺氣腫及肺心病的病變及發(fā)展。2 大、小葉性肺炎的病變特點(diǎn)及兩者之間的區(qū)別。 3 鼻咽癌的病因、組織學(xué)分型及早期臨床表現(xiàn)，最常見的轉(zhuǎn)移途徑和部位。4 肺癌的病因、分型和

2、早期肺癌的表現(xiàn)。三、 、講授難點(diǎn)1慢性支氣管炎的發(fā)展和結(jié)局，慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺氣腫、肺心病的關(guān)系。2硅肺的發(fā)病機(jī)理。四、 、教學(xué)法1 簡(jiǎn)略復(fù)習(xí)正常支氣管的生理和解剖特點(diǎn)，尤其是介紹小氣道的概念，并結(jié)合炎癥總論，啟發(fā)式講授慢性支氣管炎的病變特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生分析其病變發(fā)展所造成的后果，帶入肺氣腫的學(xué)習(xí)，并能自行聯(lián)系臨床表現(xiàn)。2 運(yùn)用炎癥總論的基礎(chǔ)知識(shí)及對(duì)比的方法，適當(dāng)運(yùn)用提問式方法講授大、小葉性肺炎的病變并比較其異同點(diǎn)。3 鼻咽癌及肺癌的講授，對(duì)于鱗癌與腺癌的病變特點(diǎn)可結(jié)合腫瘤總論章節(jié)簡(jiǎn)述。講授肺癌時(shí)可結(jié)合其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，教育學(xué)生注意保護(hù)生存環(huán)境。五、 、教具 多媒體教學(xué)課件、教鞭六、 內(nèi)

3、容組織及安排： 第八章 呼吸系統(tǒng)疾病知識(shí)回顧：（簡(jiǎn)單，結(jié)合圖片）正常解剖結(jié)構(gòu)及組織學(xué)結(jié)構(gòu)第一節(jié) 慢性阻塞性肺病概述： 慢性阻塞性肺病包括：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥和支氣管哮喘等。共同特征：慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全。一、慢性支氣管炎（chronic bronchitis）l 定義：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，其 癥狀每年至少持續(xù)三月以上并連續(xù)兩年以上者。l 臨床特征：咳、痰、喘、悶。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、病因 感冒、氣候變化 感染（病毒、細(xì)菌）外因 吸煙 過敏因素 粉塵及大氣污染 機(jī)體抵抗力下降內(nèi)因 局部防御能力下降神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)2、發(fā)病機(jī)

4、制： 各種致病因素造成粘膜損傷，其防御機(jī)能下降（即纖毛運(yùn)動(dòng)、粘液排出、吞噬能力均下降）導(dǎo)致發(fā)病。（二）病理變化1、肉眼觀：粘膜表面可見粘液或膿性滲出物，管腔狹窄，管壁變硬。2、鏡下觀：（1） 粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死，如修復(fù)則杯狀細(xì)胞增多，可有鱗化。（2）腺體增生，肥大，漿液腺發(fā)生粘液腺化生。（3）管壁充血，炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤(rùn) （4）平滑肌萎縮、斷裂；喘息型者，則增生、肥大。 （5）軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化。 （6）反復(fù)發(fā)作,炎癥向支氣管管壁周圍及肺泡擴(kuò)展，致細(xì)支氣管周圍炎。（三）臨床病理聯(lián)系 咳嗽 咳痰 喘息 胸悶（四）并發(fā)癥 肺氣腫 肺心病 二、肺氣腫(pulmonar

5、y emphysema)(一）概述：l 定義：肺腺泡充氣過度，持久性擴(kuò)張、膨脹，并伴肺泡間隔破壞時(shí)，稱之。或稱肺泡性肺氣腫。如氣體進(jìn)入肺間質(zhì)則稱間質(zhì)性肺氣腫。（彈性下降，容積增大，肺功能降低。）l 病因和發(fā)病機(jī)制 1、病因： 支氣管阻塞性通氣功能障礙 彈性蛋白酶及其抑制物失衡 吸煙慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全。2、發(fā)病機(jī)制（1） 阻塞性通氣障礙 （2）彈性蛋白酶增多，活性增加（2） 1抗胰蛋白酶（彈性蛋白酶抑制物）失活（ 二）類型 腺泡（小葉）中央型（近、擴(kuò)） 腺泡（小葉）周圍型（隔旁）、（遠(yuǎn)、擴(kuò)）肺泡性肺氣腫 全腺（小葉）泡型 不規(guī)則型（部位不定，形態(tài)不一）間質(zhì)性肺氣腫（間

6、質(zhì)、間隔串珠狀小氣泡）代償性肺氣腫老年性肺氣腫（三）病理改變1、肉眼觀： 肺膨大，邊鈍圓，色灰白，彈性差。 間質(zhì)性則間質(zhì)，間隔處有串珠樣氣泡。2、鏡下觀： （1）肺泡擴(kuò)張，間隔變窄，肺泡孔（Cohn孔）擴(kuò)大，間隔斷裂，肺泡融成大泡。 （2）毛細(xì)血管減少，小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。 （3）細(xì)、小支氣管表現(xiàn)為慢性炎。（4）間質(zhì)內(nèi)有塵埃細(xì)胞。（四）臨床病理聯(lián)系 呼氣性呼吸困難。 氣短（促）。 桶狀胸。 缺氧、紫紺、呼吸性酸中毒。（五）并發(fā)癥肺動(dòng)脈高壓 導(dǎo)致 肺原性心臟病。自發(fā)氣胸。急性肺感染。三、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）（一）定義： 肺內(nèi)支氣管壁損傷并纖維化造成管腔局限性或泛發(fā)性持久不可復(fù)

7、發(fā)性擴(kuò)張。（二）病因與發(fā)病機(jī)制： 1、病因： 支氣管壁的炎性損傷 支氣管先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素2、機(jī)制： 感染 慢性炎 支氣管壁損傷 導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張 （三）病理變化l 一側(cè)或雙側(cè)肺的肺葉、肺段下葉多見，左肺多見，以段以下支氣管多見。1、肉眼觀： （1）擴(kuò)張的支氣管圓柱狀、梭形、囊狀，數(shù)目不等。 （2）擴(kuò)張的支氣管可呈節(jié)段性，亦可延伸至胸膜處。 （3）管腔內(nèi)常有黃綠色膿性或血性滲出物。 （4）粘膜水腫、壞死、潰瘍形成。 （5）病變周圍肺組織萎陷、纖維化、肺氣腫。2、鏡下觀： （1）管壁呈慢性炎改變，上皮鱗化。 （2）管壁平滑肌、彈力纖維、軟骨破壞而不完整，纖維組織增生。 （3）支氣管周圍淋巴組

8、織、纖維組織增生，久之則出現(xiàn)纖維化。（四）臨床病理聯(lián)系咳嗽 膿痰 咯血 胸悶、胸痛（五）并發(fā)癥 1、肺膿腫 （經(jīng)血道播散并發(fā)腦膜炎、腦膿腫；還可致膿胸、膿氣胸） 2、肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病 3、氣急、發(fā)紺、杵狀指（趾） 4、鱗化第二節(jié) 慢性肺源性心臟病一、定義：Chronic cor pulmonale：因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而引起的以右心室肥厚擴(kuò)大甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）支氣管、肺部疾?。ǘ┬乩\(yùn)動(dòng)障礙性疾病（三）肺血管疾病三、病理變化（一）肺部病變： 除原有肺慢性疾病的病變外，就是肺小動(dòng)脈病變 壁厚、腔窄，以及肺泡壁

9、毛細(xì)血管數(shù)量減少。（二）心臟病變：1、 肉眼觀：壁厚、腔大、心尖圓，重量增加，（肺A）圓、錐向外膨，乳頭肌、肉柱、室上肌皆增粗（厚）。 2、肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：以肺動(dòng)脈瓣下2處右心室壁厚5即為診斷的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)2、鏡下觀： 心肌細(xì)胞肥大、增寬，核大、色深，由于缺氧也可見肌萎縮，肌漿溶解、橫紋消失改變；間質(zhì)水腫，膠原纖維增生。四、臨床病理聯(lián)系 （一）肺原有疾病癥狀及體征。 （二）呼吸功能不全及右心衰竭 （三）肺性腦病 ：控制病因是預(yù)防肺心病發(fā)生的根本措施。第三節(jié) 肺炎（pneumonia）l 肺炎是指肺的急性滲出性炎癥，是常見病多發(fā)病。l 肺炎分類方法頗多可按病因，病變部位，病變范圍，病變性質(zhì)進(jìn)行分類。

10、l 一、細(xì)菌性肺炎（一） 大葉性肺炎（lobar pneumonia）1、病因、發(fā)病機(jī)制： ()、病因： 致病菌：約90%以上為肺炎球菌。傳染源：患者及帶菌正常人。途徑：呼吸道。()、發(fā)病機(jī)制：各種誘因 肺細(xì)菌感染 滲出性炎 肺泡間孔呼吸細(xì)支氣管蔓延。2、病變及臨床病理聯(lián)系：大葉性肺炎為纖維素滲出性炎，多見于左肺或右肺下葉，也可見于兩葉以上，范圍可整葉或一葉的大部分。典型發(fā)展過程可分四期。漸恢復(fù)正?；?黃-正常變軟正常顆粒狀外觀消失可擠出膿樣液吸收或輕度機(jī)化同左同左灰實(shí)如肝同左較前更重明顯增大明顯增加暗紅實(shí)如肝干燥、粗顆粒狀纖維素性滲出物覆蓋增大增加紅偏軟-漸實(shí)濕潤(rùn)，可擠出泡沫狀血性液體如受累

11、則腫脹體積重量顏色質(zhì)地切面相應(yīng)胸膜病變肺葉大體表現(xiàn)溶解消散期（發(fā)病后一周）灰色肝樣變期（發(fā)病第56天）紅色肝樣變期（發(fā)病第34天）充血水腫期（發(fā)病第12天） 病變分期 病理變化化稀薄痰液恢復(fù)正常濕性羅音密度減低透亮度粘液膿痰同左同左同左較前改善鐵銹色痰濁音，語顫支氣管呼吸音大片致密陰影呼吸困難胸痛紫紺水樣濕性羅音淡薄而均勻陰影寒戰(zhàn)高熱痰液叩診聽診X線其他臨床表現(xiàn)大多被殺滅可檢出多量可檢出 細(xì)菌 溶解（咳出、吞噬、吸收）崩解并釋放酶增多漸消失崩解消失大量連接更多見大量一定量大量一定量，可通過肺泡間孔相互連接一定量 少多少量少量少量少量漿液紅細(xì)胞纖維素白細(xì)胞巨噬細(xì)胞肺泡內(nèi)滲出物漸恢正常充血消失呈缺

12、血狀同左擴(kuò)張充血肺泡毛細(xì)血管鏡下表現(xiàn)3、并發(fā)癥： （1）、肺肉質(zhì)變（pulmonary carnification） （2）、肺膿腫、膿胸 （3）、敗血癥、膿毒敗血癥 （4）、感染性休克（二）小葉性肺炎（lobular pneumonia） l 定義:由化膿菌感染引起的，以細(xì)支氣管為中心的多發(fā)散在肺小葉急性化膿性炎癥。l 病變始于細(xì)支氣管，然后向周圍或末梢肺組織擴(kuò)展波及整個(gè)肺小葉。l 疾病多見于小兒及年老體弱者，久病臥床者。1、 病因和發(fā)病機(jī)制：(1)、病因： 病原菌：常為致病力弱的常駐菌。 途徑：呼吸道吸入 支氣管 肺泡（2）、機(jī)理： 常駐菌 細(xì)支氣管末稍肺組織 支氣管炎 小葉性肺炎2、病理

13、改變： ()、部位：兩肺各葉尤下葉背側(cè)。 （）、肉眼觀：表面切面散在實(shí)變病灶，病變范圍大小不一形狀不規(guī)，其中央可見細(xì)支氣管斷面，重者病灶可融合。（）、鏡下觀：A.早期：細(xì)支氣管炎表現(xiàn)、肺泡充血；B.隨后，支、細(xì)支氣管，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，及少量紅細(xì)胞，脫落上皮細(xì)胞，纖維素少。（膿性滲出物）C.病灶周圍可見充血，漿液滲出，代償性肺氣腫、肺不張。3、臨床病理聯(lián)系：發(fā)熱、咳嗽、膿痰，實(shí)變征不顯，線灶狀陰影，聽診病變?cè)钐帩裥粤_音。4、結(jié)局：（）、治愈；（）、幼、老弱者預(yù)后不佳。（）、并發(fā)癥：呼衰，心衰，膿毒敗血癥，肺膿腫，膿胸，支擴(kuò)。二、病毒性肺炎（viral pneumonia）（一）致病原

14、：病毒（二）傳染途徑：飛沫經(jīng)上呼吸道感染向下蔓延。（三）流行病學(xué)特點(diǎn)：多見兒童，散發(fā)，秋冬季節(jié)發(fā)病多。臨床上有發(fā)熱，頭痛，難治咳嗽，氣促，胸痛。（四）病理變化： 、肉眼觀：肺組織充血，水腫體積略增大。 、鏡下觀： （）肺泡間隔增寬，水腫，血管擴(kuò)張充血，有多量淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 （）其余肺間質(zhì)處（支氣管壁及周圍），也有上述改變。 （）肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量漿液、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 （）重者可有上皮細(xì)胞壞死脫落，如伴細(xì)菌感染，則可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 （）某些病毒性肺炎可有透明膜及病毒包涵體改變。（五）預(yù)后：一般預(yù)后良好，如合并細(xì)菌感染則后果嚴(yán)重。第四節(jié) 肺間質(zhì)疾病l肺硅沉著癥（sili

15、cosis）（硅肺）為長(zhǎng)期吸入大量含游離二氧化硅粉塵。沉積于肺，所引起的一種職業(yè)病。l 基本病變?yōu)楣杞Y(jié)節(jié)形成和彌漫性肺纖維化l 臨床上依據(jù)硅結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、分布區(qū)域及肺纖維化程度將其分三期。l并發(fā)癥：肺結(jié)核病，肺感染，肺心病，肺氣腫，自發(fā)性氣胸。第五節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見腫瘤一、鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）l 它是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。（一）概述： 發(fā)病地域 好發(fā)年齡，性別 臨床表現(xiàn)（二）病因： 未明，但可能與環(huán)境、遺傳、病毒等有關(guān)。 （三）病理變化： 、部位：頂、外側(cè)、咽隱窩；前壁少。但同時(shí)也有兩個(gè)部位同時(shí)發(fā)生者 、肉眼觀： （）早期：僅粘膜粗糙或稍隆

16、起或呈小結(jié)節(jié)狀。 （）中、晚期：結(jié)節(jié)型（41.4%） 菜花型（17.5%) 粘膜下型（15.1%） 潰瘍型（2%）、組織學(xué)類型：起源于粘膜柱狀上皮的儲(chǔ)備細(xì)胞；鱗狀上皮；腺上皮或?qū)Ч?。（）鱗癌：低分化鱗癌與病毒感染關(guān)系密切。（）腺癌：（）未分化癌：a、 泡狀核細(xì)胞癌 b、 未分化癌：（四）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：、直接蔓延： 顱內(nèi) 鼻腔眼眶 頸椎 脊髓 軟硬腭 咽鼓管中耳、淋巴道轉(zhuǎn)移：（早期即可出現(xiàn)） 咽后壁 頸深上及其他頸淋巴結(jié)。、血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腎、胰。（五）臨床病理聯(lián)系：l 鼻塞、鼻衄、涕中帶血，頭痛、耳鳴、聽力等癥狀。l 放療為主；未分化癌，低分化鱗癌敏感。二、肺癌 （carcinoma of

17、the lung）肺癌是常見惡瘤之一，近十幾年來我國(guó)發(fā)病率與死亡率均呈上升趨勢(shì)。發(fā)病率4070歲。男女比：。（一）病因：、吸煙； 、大氣與空氣污染； 、職業(yè)因素； 、分子遺傳學(xué)改變（二）組織發(fā)生：l 鱗癌： IIV級(jí)支氣管粘膜上皮（鱗化 不典增生 原位癌 浸潤(rùn)癌）；l 腺癌： 支氣管粘膜上皮，腺上皮；l 細(xì)支肺泡癌： 細(xì)支粘膜上皮，肺泡上皮；l 小細(xì)胞癌： 支氣管粘膜上皮內(nèi)干細(xì)胞（向神經(jīng)內(nèi)分泌、分化）l 混合型癌： 支氣管粘膜上皮內(nèi)干細(xì)胞（多向分化）（三）病理變化：、肉眼分型： （）中央型（肺門型）：占6070% （）周圍型：占3040% （）彌漫型：少見 占25% 、早期癌：管內(nèi)、管壁浸潤(rùn)，管周三型，無淋巴道轉(zhuǎn)移。日本肺癌學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為癌塊直徑2cm的，前二型者定為早期癌。 、隱性癌：痰檢癌細(xì)胞陽性；臨床線檢查陰性，手術(shù)標(biāo)本病檢為原位癌或早期浸潤(rùn)癌又無淋巴轉(zhuǎn)移者。4、組織類型： （）鱗癌：中央型多見。多見老年男性，有吸煙史，生長(zhǎng)慢轉(zhuǎn)移遲，痰檢陽性率高；纖支鏡檢易發(fā)現(xiàn)。高、中、低分化。（）腺癌：周圍型多見，腫塊直徑多4cm，累及胸膜。分高、中低分化。特殊類型有： a、支氣管肺泡癌 b、瘢痕癌c、小細(xì)胞癌：（20-25%） d、大細(xì)胞癌: （10-15%） e、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（