公路水運工程試驗檢測機構換證復核要求

1、附件I公路水運工程試驗檢測機構換證復核申請書申請機構名稱： （章）申請日期：年月日交通運輸部工程質量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內容必須打印，檢測機構對 填表內容的真實、可靠性負責。二、本表可復印，填寫的內容受表格限制時，可按本表格格式 增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構 ”指的是檢測機構不是獨立法人其所屬的法 人機構。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“內打”五、檢測機構主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構行政、技 術和質量負責人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復核的申請。，、試驗檢測機構綜合情況機構名稱機構性質社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)

2、系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人 機構名稱及法 人代表所屬法人 機構性質社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或 機構行政負責 人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人 員 情 況持試驗檢測人員 證書總人數(shù)持試驗檢測工程師 證書人數(shù)相關專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房 總面積（m2）行政、技術和質量負責人姓名性別出生 日期職務職稱專業(yè)從事試驗 檢測年限試驗檢測 證書編號申請類型換證復核曽項復核申請換證復核等級類型或 增項內容已有等級類型或 已批準的增項內容認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）1、組織機構框圖注：1獨立法人的畫出本試驗檢測機構內、外（行

3、政或業(yè)務指導）部關系 ；2. 非獨立法人的畫出本試驗檢測機構在母體法人中所處位置、所有（人事、財務、后勤保障） 二級機構及內、外部關系；3. 直接關系用實線連接，間接關系用虛線連接。三、試驗檢測機構主要負責人簡歷姓名性別出生日期照片學歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務試驗檢測 證書編號業(yè) 務 專 長本 人 主 要 工 作 經(jīng) 歷 和 試 驗 檢 測 業(yè) 績本人簽名：注：主要負責人指機構行政、技術、質量負責人。四、試驗檢測人員、設備、環(huán)境變動情況一覽表內容申報等級（或上次復核）情況目前情況檢測 人員職務姓名職稱試驗檢測證書編號職務姓名職稱試驗檢測證書編號行政負責人行政負責人技術負

4、責人技術負責人質里負責人質里負責人檢測人員持證總人數(shù)： 人，其中檢測工程師：人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關專業(yè)咼級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總人數(shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，相關專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員變動情況：儀器設備儀器設備：臺（套），價值：萬元儀器設備：臺（套），價值：萬兀主要增加儀器設備：工作環(huán)境機構地址：用房面積：m2,其中試驗室m2機構地址：用房面積：m2,其中試驗室m2第_頁共_頁五、在崗人員一覽表序 號姓名性 別出生年月崗位職務 任職部門學歷和專業(yè)職稱試驗檢測 證書編號勞動合同（年限）社會保險 （保險種 類）從事試驗 檢測年限是否新增人

5、 員/來本機構時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復核后增加的人員。六、試驗檢測業(yè)務范圍表序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注、土申請參數(shù)強制性參數(shù)12非強制性參數(shù)12未申請參數(shù)：、集料注：1.填寫時應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復核只填寫增加部分。七、試驗檢測儀器設備一覽表序號設備編號設備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注一、土強制性儀器設備12非強制性

6、儀器設備12缺少的儀器設備：二、集料注：1.填寫時應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設備再填寫下 一個大項的儀器設備，上表以公路工程綜合甲級為例。2增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表第 頁共 頁序號項目名稱主要工作內容及工作量項目（或授權）負責人起止日期完成情況注：1填寫時應按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應填寫具有一定檢測規(guī)模和技術難度，能代表機構技術能力的項目?，F(xiàn)場核查時應提供合同或監(jiān)督備案通知 書作為證明材料。2增項復核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表第 頁共 頁序號項目批準參數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計%個個個注：1填寫時應按公路工程試驗檢測機構等級標準中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應提供報告原件。2增項復核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓記錄一覽表序號培訓名稱培訓組織單位主要培訓內容培訓時間主講人參加培訓的試驗檢測人員培訓效果注：按參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓，參加行業(yè)管理部門或專業(yè)機構組織的業(yè)務知識培訓，組織機構內部專業(yè)知識培訓 等分類填寫。卜一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗 組織單位參加單位起止日期參加人員評價結果十二、受表彰和