腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、消化腫瘤雜志(電子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol (Electronic Version ,September 2011,Vol 3,No.3作者單位:075000張家口,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科(李曙光;浙江省人民醫(yī)院胃腸外科(邵欽樹腹腔鏡胃癌根治術(shù)自1994年Kitano 等1首次報道以來,由于其以根治為前提又具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢,故在全世界得到迅速開展。大量研究證實,腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌具有與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕诤瓦h(yuǎn)期療效2-6。在胃癌高發(fā)的日本,胃癌研究一直處于世界領(lǐng)先地位,其胃癌聯(lián)合會2004年頒布的胃癌處理規(guī)約第2版推薦腹腔鏡胃癌根治術(shù)可作為早期

2、胃癌的術(shù)式選擇之一7。隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟,其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,目前已由早期胃癌的治療擴(kuò)展到較早的進(jìn)展期胃癌,淋巴結(jié)清掃也由原來的D 1清掃逐步擴(kuò)展至D 2清掃。然而,進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭議,目前已經(jīng)被認(rèn)可的是用于腫瘤浸潤深度在T 2以內(nèi)的胃癌患者,對于侵犯漿膜但范圍較小的進(jìn)展期胃癌只作為臨床探索性研究8,9。與開腹手術(shù)一樣,腹腔鏡胃癌根治術(shù)也必須嚴(yán)格遵循“安全性和根治性第一”的原則。如何保證腹腔鏡胃癌根治術(shù)達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的根治效果,防治手術(shù)并發(fā)癥,是國內(nèi)外學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn),更是推動腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。本文在分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)常見并發(fā)癥及其影

3、響因素的基礎(chǔ)上,探討其防治措施。一、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式按腹腔鏡應(yīng)用技術(shù),腹腔鏡胃癌根治術(shù)有三種手術(shù)方式:腹腔鏡輔助胃切除術(shù)(laparoscopy-assistedgastrectomy ,LAG :胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成,胃的切除或吻合通過腹壁小切口輔助下完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式;全腹腔鏡下胃切除術(shù)(totallylaparoscopic gastrectomy ,TLG :胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高,手術(shù)時間相對較長;手輔助腹腔鏡胃切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic gastrectomyHALG :在腹腔鏡手術(shù)操作過

4、程中,通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。按手術(shù)切除范圍,腹腔鏡胃癌根治術(shù)有3種術(shù)式:腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted distal gastrectomy ,LADG ;腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted proximalgastrectomy ,LAPG ;腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopy-assisted total gastrectomy ,LATG 。根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍腹腔鏡胃癌根治術(shù)又可分為:腹腔鏡胃癌D 1淋巴結(jié)清掃術(shù):清掃第1站淋巴結(jié);腹腔鏡胃癌D 1+式或D 1+淋巴結(jié)清掃術(shù),分別清除第1站及7

5、組或第7、8a 、9組淋巴結(jié);腹腔鏡胃癌D 2根治術(shù):清除胃周第2站淋巴結(jié)8。二、腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥大致包括兩類8:腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥:主要是穿刺并發(fā)癥、氣腹并發(fā)癥以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥,這屬于腹腔鏡手術(shù)的共同問題,以往文獻(xiàn)報道很多,本文不作闡述。腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥:主要有術(shù)后腹腔內(nèi)血,吻合口漏,十二指腸殘端瘺,輸入、輸出襻排空梗阻,腸粘連、腸梗阻,創(chuàng)傷性胰腺炎,胰瘺,膈下積液,術(shù)后內(nèi)疝,術(shù)后傾倒綜合征,穿刺孔和輔助切口的腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。眾多的研究表明10,11,腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率可達(dá)到與開腹手術(shù)相似水平。Husch

6、er 等報12道,腹腔鏡胃癌根治術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別為26.7%和3.3%,與開腹手術(shù)組27.6%和6.7%相當(dāng)。日本內(nèi)鏡外科協(xié)會調(diào)查結(jié)果顯示,腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為12%,而開腹手術(shù)組為10.2%14.4%。Orsenigo 等13對20022008年間109例腹腔鏡胃癌根治術(shù)與269例開腹手術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為26%和19.3%。余佩武14報道726例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中29例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)生率為4.0%,其中十二指腸殘端瘺6例、腹腔內(nèi)出血4例、切口感染4例、吻合口漏2例、吻合口梗阻2例、腹腔內(nèi)感染2例、胃癱3例、急性胰腺炎2例、內(nèi)疝2例、淋巴漏1例

7、、附睪炎1例。Park 等15報道300例胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),術(shù)后并發(fā)癥61例(20.3%,其中術(shù)后切口感染21例(7%,腹腔膿腫3例(1%,腹腔出血12例(4%,吻合口狹窄13例(4.3%,吻合口瘺3例(1.3%,急性胰腺炎2例(0.7%,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4例(1.3%,腎臟并發(fā)癥4例(1.3%,心血管并發(fā)癥2例(0.7%。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)方式、手術(shù)根治度、手術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)時間、患者的全身情況等密切相關(guān)16,17。Ryu 等18報道手術(shù)經(jīng)驗和淋巴結(jié)清掃范圍是影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。Kim 19等發(fā)現(xiàn)術(shù)前有合并癥、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不足、采用Bi

8、llroth 吻合的患者術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。Tokunaga 20證實,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的腹腔鏡胃癌手術(shù)醫(yī)師能夠顯著地提高手術(shù)質(zhì)量,降低并發(fā)癥的發(fā)生?？梢?腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)該在有條件的大醫(yī)院來開展,手術(shù)者應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn),從簡單到復(fù)雜手術(shù),循序漸進(jìn),從早期胃癌到進(jìn)展期胃癌,從遠(yuǎn)端胃癌到胃體、近端胃癌來逐步進(jìn)行。由于腹腔鏡胃癌D 2根治術(shù)操作難度較大,醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長,因此有必要建立腹腔鏡操作規(guī)范及專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)基地21。·專家論壇·腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理李曙光邵欽樹138消化腫瘤雜志(電子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol(Electr

9、onic Version,September2011,Vol3,No.3三、腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.術(shù)后腹腔出血:是腹腔鏡胃癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),也是導(dǎo)致患者術(shù)后再次手術(shù)的重要原因。2010年韓國的隨機(jī)對照臨床試驗研究結(jié)果顯示22,179例患者行腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù),術(shù)后腹腔內(nèi)出血3例,發(fā)生率為1.67%。術(shù)后腹腔出血常見原因為術(shù)中止血不可靠,術(shù)后鈦夾脫落。此外,術(shù)后并發(fā)胰瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺也可造成消化液腐蝕血管引起腹腔出血。因此,術(shù)中仔細(xì)操作、嚴(yán)格止血、關(guān)腹前仔細(xì)檢查是預(yù)防術(shù)后腹腔出血的重要措施。術(shù)后腹腔出血經(jīng)保守治療,多數(shù)可穩(wěn)定而避

10、免二次手術(shù),但對于不能控制的嚴(yán)重出血,應(yīng)及時再手術(shù)止血。此外,通過介入栓塞出血動脈的方法,也是有效的止血措施。2.十二指腸殘端瘺:是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Pugliese等23報道48例腹腔鏡胃癌手術(shù)中2例發(fā)生十二指腸殘端瘺,發(fā)生率為4.2%;黃昌明等16報道506例腹腔鏡胃癌根治術(shù),發(fā)生十二指腸殘端瘺2例,發(fā)生率為0.4%。十二指腸殘端瘺發(fā)生的主要原因是術(shù)中超聲刀或電凝灼傷腸壁,十二指腸離斷時殘端釘合不全或縫合釘脫落,此外輸入腸襻梗阻造成十二指腸壓力過高也是造成十二指腸殘端瘺的重要原因。為減少十二指腸殘端瘺并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中游離應(yīng)避免損傷十二指腸壁,若有損傷,應(yīng)及時修補(bǔ)。腹腔鏡

11、下直線切割閉合器離斷十二指腸時,應(yīng)避免十二指腸關(guān)閉不全。對行Billroth式胃空腸吻合的患者,建議常規(guī)行Braun吻合,胃腸減壓管置入輸入襻。十二指腸殘端瘺一旦發(fā)生,重要的是充分引流,最好采用雙套管沖洗負(fù)壓引流的方法,加之抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療,多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)保守治療可以痊愈。如為梗阻導(dǎo)致的十二指腸殘端瘺,則需再次手術(shù)解除梗阻。3.吻合口并發(fā)癥:主要是吻合口瘺、吻合口狹窄。2007年日本腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)1294例的多中心回顧性研究顯示2,術(shù)后并發(fā)癥167例(12.9%,其中吻合口瘺28例(2.1%,吻合口狹窄38例(2.9%。發(fā)生吻合口瘺的主要原因是術(shù)中消化道重建操作困難,吻合口張力

12、過大、吻合口脂肪組織嵌入過多、吻合口血循環(huán)差以及患者營養(yǎng)障礙等。建議進(jìn)行消化道重建時,盡量借助輔助口操作,以減少吻合的難度,確保吻合滿意。對于合并營養(yǎng)障礙的患者,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。一旦發(fā)生吻合口瘺,應(yīng)充分引流、抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療,多數(shù)患者通過保守治療可以痊愈。吻合口狹窄常為遠(yuǎn)期并發(fā)癥,多因術(shù)中吻合器型號使用偏小,術(shù)后吻合口瘢痕攣縮所致,可采用擴(kuò)張治療,狹窄嚴(yán)重時需行二次手術(shù)。4.殘胃蠕動障礙:即殘胃無力或胃癱,是腹腔鏡胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥。余佩武等24報道321例腹腔鏡胃癌根治性手術(shù),胃癱3例,發(fā)生率為0.9%。殘胃蠕動障礙與患者的精神狀況、吻合口水腫、輸出襻痙攣、吻合口周圍粘連等

13、多種因素有關(guān)?？s短手術(shù)時間、術(shù)后保持胃管引流通暢、積極營養(yǎng)支持、防治水電解質(zhì)紊亂等措施有利于預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生胃癱,應(yīng)首先排除機(jī)械性梗阻,切忌過早再次手術(shù)。一般通過禁食、胃腸減壓、應(yīng)用胃動力藥、生長抑素和營養(yǎng)支持等積極的保守治療,胃癱均可得到緩解。多數(shù)患者于30d內(nèi)逐漸恢復(fù)胃腸功能,少數(shù)病例30d 以上才開始好轉(zhuǎn)。5.內(nèi)疝:發(fā)生率較低,余佩武等24報道321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中發(fā)生腹內(nèi)疝2例,發(fā)生率為0.62%。其可能原因是腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔創(chuàng)傷小、粘連輕,Billroth式吻合的輸入襻留置過長。因此,建議Billroth式吻合時輸人襻不宜留置過長,一般為810cm,最好加做Bra

14、un吻合。此外,術(shù)中關(guān)閉輸入襻與結(jié)腸間的間隙也有利于避免內(nèi)疝形成。6.穿刺孔和輔助口的種植轉(zhuǎn)移:此并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后3個月左右,實質(zhì)上相當(dāng)于腫瘤的播散轉(zhuǎn)移,直接影響治療的效果,也是令外科醫(yī)生尷尬的事件。主要原因有:腫瘤分期較晚、缺乏無瘤措施、腫瘤的觸摸擠壓、標(biāo)本取出時強(qiáng)力牽引等。許多研究表明,在重視無瘤操作技術(shù)且注意穿刺孔的保護(hù)后,此并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降,基本與開腹手術(shù)相似25。預(yù)防措施包括:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對侵出漿膜的進(jìn)展期胃癌不宜采用腹腔鏡手術(shù);術(shù)中注意穿刺孔及切口的保護(hù);術(shù)中避免腫瘤細(xì)胞污染器械;完全腹腔內(nèi)游離和標(biāo)本切除;腫瘤整塊切除,標(biāo)本裝入塑料袋再取出;蒸餾水沖洗浸泡以及預(yù)防性腹

15、腔化療26。7.其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理:術(shù)后急性胰腺炎、胰瘺、淋巴漏、切口感染、腹腔膿腫等均是較少見的術(shù)后并發(fā)癥,其處理與開腹手術(shù)后并發(fā)癥相同。胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,外科手術(shù)仍是胃癌治療的最主要手段,腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌療效肯定,并具有微創(chuàng)顯著的優(yōu)勢。腹腔鏡D2根治術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)中各個環(huán)節(jié)處理不當(dāng)均有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險,這就要求術(shù)者不僅要有開腹胃癌根治術(shù)的豐富經(jīng)驗,而且要熟練掌握腔鏡操作技術(shù),同時嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,從而有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,達(dá)到和開腹手術(shù)同樣的治療效果26-28。參考文獻(xiàn)Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.L

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