食管胃底靜脈曲張診治指南

1、食管胃底靜脈曲張診治指南2015最新肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南要點(diǎn)2015年 10 月 24 日在北京召開的中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會上，發(fā)布了最新一版的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，該指南由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會、內(nèi)鏡分會聯(lián)合出臺。概述門靜脈高壓癥引起的EVB 是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近 7 年來，國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓EVB 均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓EVB 的診療和預(yù)防工作中做出合理決策。證據(jù)等級分為A、B、C 三個級別，推薦等級分為1 、2 兩個級別（表1、 2）。表 1. 推薦意見

2、的證據(jù)等級1 / 9表 2. 推薦意見的推薦等級基本概念推薦意見 ： EVB 的治療目的為預(yù)防首次 EVB（一級預(yù)防）；控制急性 EVB；預(yù)防再次 EVB（二級預(yù)防）；改善肝臟功能儲備（ A，1）。1. EVB 的診斷：出血 12-24 小時之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷 EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。2. GOV的分型與分級本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型，即L- 位置， D- 直徑，Rf- 危險因素，統(tǒng)一表示方法為：LXx D 0.3-5 ，Rf 0,1,2 ，第一個 X 為臟器的英文首字母，第二

3、個x 為該器官的哪一段， D 0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑， 而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指數(shù)。食管靜脈曲張的分級 ：輕度（ G1 ）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（ G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（ G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。2 / 9推薦意見 ： 胃鏡檢查是診斷EVB 和 GOV 的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時，應(yīng)對食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。 B 超、C

4、T、MRI 、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險評估推薦意見：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2 年檢查1 次胃鏡（ C，1 ）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1 次胃鏡（ C，1 ）。推薦意見： 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG ）檢測，HVPG>5 mmHg存在門靜脈高壓， HVPG>10 mmHg可發(fā)生靜脈曲張， HVPG>12 mmHg可發(fā)生 EVB，HVPG>20 mmHg提示預(yù)后不良（ A，1）。食管靜脈

5、曲張出血的一級預(yù)防不同程度的靜脈曲張有不同的預(yù)防措施。推薦意見： 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級預(yù)防（ B，1）。推薦意見：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C 級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1 ）。出血風(fēng)險不大時， 不推薦使用非選擇性 受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（ B，1）。3 / 9對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性 受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，預(yù)防效果相當(dāng)，非選擇性 受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時，減少細(xì)菌易

6、位，減少腹水、 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物， 但其有效性和長期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-Pugh B 、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（ EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（ A，1）。出血風(fēng)險不大者， 首選非選擇性 受體阻滯劑， 對非選擇性 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。推薦意見： 普萘洛爾推薦劑量為10 mg 2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25 mg 1/日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/

7、 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量， 應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)： HVPG 12 mmHg 以下或較基線水平下降 10% 。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測 HVPG ，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分（ A，1）。推薦意見： 不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級預(yù)防（ A，2）。不推薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級預(yù)防（ B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（ C，2 ）。推薦意見： 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防（B，1 ）。4 / 9不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級預(yù)防（

8、A，2）。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防（ C，2 ）。推薦意見： 推薦非選擇性 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防（ B，2）。推薦意見： 根據(jù) LDRf分型進(jìn)行治療時機(jī)選擇：Rf 0, D 0.5 ：（一級預(yù)防）不治療，每年1 次胃鏡檢查； D 1.0 ：擇期EVL，或每半年1 次內(nèi)鏡檢查（ B，1）。 D 1.5 ：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（ EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每3 個月到半年1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3 個月到半年1 次內(nèi)鏡檢查（ C，2）。 Rf 1 ，3 個月內(nèi)進(jìn)行治療。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜

9、脈曲張出血的治療包括藥物治療、 內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 - 體靜脈分流術(shù)（ TIPS）、外科手術(shù)，藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。推薦意見：急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似， 推薦作為一線治療方法， 療程 3-5天（A，1 ）。推薦意見：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。推薦意見： PPI 可提高止血成功率、 減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病

10、變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（ B，1）。5 / 9推薦意見：生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過72 小時（ A，1 ）。推薦意見： 藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，早期實(shí)施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（ B，1）。推薦意見： 三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（ B，1）。推薦意見： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（ B，2）。推薦意見： Child-Pugh A/B 級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科

11、手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法 （ A，1）。食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未進(jìn)行二級預(yù)防的患者， 1-2 年內(nèi)再出血率高達(dá) 60% ，病死率達(dá) 33% 。二級預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。二級預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預(yù)防的時機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預(yù)防治療。食管靜脈曲張再出血的危險因素：肝硬化Child-PughC 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20 mm）為再出血的高危因素。 HVPG>18 mm

12、Hg可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的6 / 9預(yù)測指標(biāo)。推薦意見： 未接受一級預(yù)防的患者， 二級預(yù)防可選擇非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（ A，2 ）或二者聯(lián)合治療（ A， 1）。推薦意見： 對于已接受非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（ B，1 ）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用 5- 單硝酸異酸梨酯（ B，2 ）。推薦意見： TIPS、外科手術(shù)可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（ B，1）。TIPS 應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（ A，1）。推薦意見： Child-Pugh C 級者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名

13、單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗， 選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的過渡橋梁（ B，1）。推薦意見： 肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性 受體阻滯劑（ B，1）。特殊類型靜脈曲張的處理1. 孤立胃靜脈曲張（ Lg 型）針對胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報道， 預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性 受體阻滯劑、 TIPS 及外科手術(shù)。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的一二級預(yù)防。2. Leg 型胃靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認(rèn)為是食管靜脈的延伸， 其7 / 9內(nèi)鏡治療方法同食管靜脈曲張。3. 少見部位靜脈曲張如十二指腸靜

14、脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內(nèi)鏡下硬化劑治療，僅個案報道也有較好的療效和安全性。推薦意見： 內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防 Lg 型胃靜脈曲張出血更有效， 應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、 患者的意愿選擇治療方法（ C，1）。推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（ A，1 ）、 TIPS（B， 1），均能有效地制Lg 型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。推薦意見： Leg型胃靜脈曲張的一、二級預(yù)防方法同食管靜脈曲張（ C，2）。原發(fā)疾病的治療推薦意見：需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療（ A，1）。待解決的問題1. HVPG 測定是進(jìn)一步深入臨床研究的基礎(chǔ)。2. 目前藥物的優(yōu)化與聯(lián)合應(yīng)用。3. 重視肝硬化進(jìn)展為肝癌的篩查。4. 新的研究動向（ 1）微生態(tài)制劑：一項 RCT 研究的結(jié)果表明，輔助應(yīng)用益生菌可提高普萘洛爾的治