改良Amatsu法全喉切除術(shù)后的發(fā)音重建

1、    改良Amatsu法全喉切除術(shù)后的發(fā)音重建        摘要目的：對(duì)全喉切除術(shù)后期氣管食管造瘺術(shù)式發(fā)音重建進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。 方法：用改良Amatsu法對(duì)20例患者實(shí)施全喉切除術(shù)后期發(fā)音重建術(shù)。結(jié)果：20例全喉切除術(shù)后發(fā)音重建術(shù)患者隨訪18年，最終有16例獲得發(fā)音功能。結(jié)論：全喉切除術(shù)后一期完成氣管-食管造瘺發(fā)音重建術(shù)，適用于所有的全喉切除術(shù)或同期作根治性頸廓清術(shù)及術(shù)后放療的患者，能較好地解決全喉切除術(shù)后發(fā)音問題。關(guān)鍵詞喉切除術(shù)發(fā)音重建術(shù)Voice rehabilitat

2、ion of modified Amatsu operation after total laryngectomyWANG JunLI Zhi-guang(Department of Otolaryngology,the First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034)AbstractObjective:To evaluate voice rehabilitation of one stage tracheoesophagus shunt operation after total laryngectomy.Method:

3、One stage voice rehabilitation of 20 cases for post total laryngectomy was performed with modified Amatsu tracheoesophgeal shunt operation.Result:16 cases developed speech with voice rehabilitation among 20 cases of postlaryngectomy.Conclusion:One stage tracheoesophageal shunt voice rehabilitation a

4、pplie to all patients with total laryngectomy and with unilateral or bilateral neck dissection at the same time of total laryngectomy and with radiation therapy. The technique is easy and safe. It can resolve the problem of restoration of voice.Key wordsLaryngectomyVoice rehabilitation我科自20世紀(jì)80年代以來，

5、開展了部分喉切除保留喉功能的手術(shù)，獲得了很好的療效。但仍有不少的患者，尤其來自醫(yī)療條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，多因延誤診斷及治療，失去部分喉切除保留喉功能的機(jī)會(huì)，面臨著全喉切除術(shù)后發(fā)音重建的問題。全喉術(shù)后發(fā)音重建主要有三種途徑：食管音、氣管-食管音和人工喉。本文重點(diǎn)介紹20例全喉切除術(shù)后的患者同期作改良Amatsu法氣管-食管造瘺發(fā)音重建術(shù)。1資料與方法1.1臨床資料本組20例，男15例，女5例；年齡3379歲，平均60歲。喉癌分型：聲門上型12例，聲門型1例，跨聲門型7例。TNM分期：T22例，T310例，T48例，N010例，N18例，N22例，M020例。臨床分期:期12例，期8例。行單側(cè)頸廓

6、清術(shù)10例，雙側(cè)頸廓清術(shù)3例。術(shù)后有3例接受放射治療，劑量為4066 Gy。2例T2期患者年齡分別為68歲和72歲，有慢性支氣管炎和肺心病病史；10例T3期的患者年齡均大于60歲，我們經(jīng)全面綜合考慮（如年齡，心肺功能，術(shù)后嗆咳等問題），均選擇了全喉切除術(shù)。隨訪期：18年。隨訪滿1年者20例，死亡5例；隨訪滿3年者14例，死亡4例；隨訪滿5年者6例，死亡2例。1.2手術(shù)方法低位氣管切開，先行全喉切除術(shù)。于氣管斷端膜部切成寬2.02.5 cm，長(zhǎng)34 cm氣管瓣，如膜部不夠?qū)?，可在軟骨膜下剝?nèi)夤苘浌鞘怪訉?，氣管壁與食管前壁不剝離。在氣管瓣上緣下23 mm處，正中垂直切開長(zhǎng)約78 mm的裂管通入

7、食管。切口兩側(cè)氣管粘膜與食管粘膜間斷對(duì)位縫合，形成約45 mm的“新聲門裂”。將氣管瓣左右兩側(cè)分別自上而下間斷縫合成帽狀，稱氣管帽。將一手指經(jīng)開放的咽腔進(jìn)入食管入口，直視下看清環(huán)咽肌肌纖維，自兩側(cè)縱行切斷環(huán)咽肌，長(zhǎng)34 cm,深達(dá)食管肌層，再將食管環(huán)咽肌瓣交叉縫合，并固定于氣管帽前，完成頸前氣管食管造瘺。將氣管環(huán)前緣與皮膚切口下緣縫合，使之形成氣管瘺口下半部，封閉咽腔。本手術(shù)方法在Amatsu法(1980，1986)的基礎(chǔ)上作了如下改良：不采用軟橡皮管對(duì)“新聲門裂”進(jìn)行支撐。于食管入口處沿兩側(cè)縱行切斷環(huán)咽肌，長(zhǎng)34 cm，深度達(dá)食管肌層，再將食管環(huán)咽肌瓣于氣管帽前交叉縫合。1.3發(fā)聲效果評(píng)定本

8、文采用聽距法3級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行發(fā)聲效果評(píng)定：即講話清晰、流利，音質(zhì)好，距6 m能準(zhǔn)確對(duì)話者為級(jí)；講話清晰、流利，音量略小，音質(zhì)滿意，距3 m能準(zhǔn)確對(duì)話者為級(jí)；聲音嘶啞，音量小，距0.5 m能對(duì)話者為級(jí)。2結(jié)果20例全喉切除術(shù)后發(fā)聲重建的患者，術(shù)后15例能夠發(fā)音，按聽距法評(píng)定，級(jí)8例，級(jí)6例，級(jí)1例。其中有2例進(jìn)食時(shí)誤咽，1例經(jīng)“新聲門裂”置放音鈕治療，另1例行瘺管縫合。5例不能發(fā)音，其中2例“新聲門裂”狹窄，經(jīng)置入發(fā)聲鈕后能發(fā)聲，另3例“新聲門裂”閉鎖。20例中最終有16例獲得發(fā)音功能。3討論全喉切除后，雖可用人工喉發(fā)聲，但由于人工喉的發(fā)音單調(diào)、機(jī)械,有些患者不愿使用。食管音雖較好，但因受食管氣

9、體容量的限制，僅能斷續(xù)發(fā)聲，發(fā)音持續(xù)時(shí)間較短，且需要經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間地耐心訓(xùn)練和練習(xí)，最終仍有60%70的患者不能獲得發(fā)音功能1。本文采用氣管-食管造瘺，80%患者利用氣管食管音最終獲得發(fā)音功能，效果較滿意。改良Amatsu法在行全喉切除術(shù)時(shí)，同期完成氣管食管造瘺發(fā)聲重建術(shù)，只要將氣管粘膜與食管粘膜對(duì)位縫合好，形成氣管-食管瘺，“新聲門裂”可以不用橡皮管支撐，避免患者因用橡皮管支撐引起的不適感及可能誘發(fā)的感染。交叉縫合環(huán)咽肌瓣前，縱行切開食管入口兩側(cè)的環(huán)咽肌，深達(dá)食管肌層，有利于食管入口部松弛開放，降低食管內(nèi)壓力，使發(fā)聲時(shí)，氣管氣流較容易通過“新聲門裂”到達(dá)食管，振動(dòng)食管及咽部組織，而獲得滿意的發(fā)音

10、。Horowitz等1測(cè)量食管壓力發(fā)現(xiàn)：未行環(huán)咽肌切斷術(shù)的患者食管壓力均大于60 mmHg, 而行環(huán)咽肌切斷術(shù)后食管壓力為2245 mmHg , 證明環(huán)咽肌切開有減少食管發(fā)音阻力的作用，有利于發(fā)音成功。1989年Amatsu通過對(duì)手術(shù)后患者發(fā)音時(shí)氣體動(dòng)力學(xué)的研究表明：隨著食管內(nèi)阻力的減少，發(fā)音時(shí)聲音的強(qiáng)度有增加的趨勢(shì)。因此，為了提高發(fā)音效果，應(yīng)盡量降低食管內(nèi)阻力。本文20例均行環(huán)咽肌切斷術(shù)，最終16例能獲發(fā)音，效果滿意。我們體會(huì)，切斷環(huán)咽肌,降低食管內(nèi)發(fā)音阻力,對(duì)能否發(fā)音成功甚為重要。利用食管環(huán)咽肌瓣交叉縫合固定于氣管帽前，通過吞咽時(shí)利用食管的上提及括約作用壓迫氣管帽，封閉“新聲門裂”，從而減

11、少了誤咽發(fā)生的機(jī)會(huì)。本組術(shù)后能發(fā)音者15例，其中有2例誤咽，主要原因是“新聲門裂”長(zhǎng)度均在7 mm以上，瘺管較長(zhǎng)，易造成進(jìn)食誤咽。筆者體會(huì)“新聲門裂”長(zhǎng)度以45 mm最合適，可以防止誤咽。有的學(xué)者認(rèn)為，上述長(zhǎng)度容易引起狹窄或閉鎖而影響發(fā)音，只要?dú)夤苷衬づc食管粘膜對(duì)位縫合完善，防止感染就可避免瘺管狹窄或閉鎖。1例瘺管患者在放置大小合適的發(fā)音鈕后，誤咽得到解決且能發(fā)音。另1例因本人食管音練習(xí)較滿意，堅(jiān)決要求縫合瘺管。不能發(fā)音者5例，其中2例“新聲門裂”狹窄，食管擴(kuò)張?zhí)阶涌山?jīng)裂管進(jìn)入食管，不能發(fā)音的原因是由于“新聲門裂”周圍的氣管粘膜形成一“活瓣”，發(fā)音時(shí)“活瓣”阻塞裂管使之不能發(fā)聲。經(jīng)置入合適的發(fā)

12、音鈕后，發(fā)聲得以解決。另3例“新聲門裂”閉鎖，發(fā)音失敗。主要原因是氣管粘膜與食管粘膜對(duì)位縫合欠佳，加之感染，使造瘺管封閉。本方法中，“新聲門裂”的長(zhǎng)度和氣管食管粘膜對(duì)位縫合非常重要，既不能引起誤咽，也不能導(dǎo)致狹窄閉鎖。因此，我們?cè)趶?qiáng)調(diào)手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，使用了發(fā)音鈕。對(duì)于出現(xiàn)誤咽和狹窄的患者，選用大小合適的發(fā)音鈕，在表面麻醉下行期手術(shù)，置入“新聲門裂”。這樣既解決了發(fā)音，又防止了誤咽，同時(shí)也提高了發(fā)音重建的成功率。全喉術(shù)后期完成發(fā)音重建手術(shù)，適用于所有的全喉切除術(shù)或同時(shí)作根治性頸廓清術(shù)及術(shù)后放療的患者。本文能發(fā)音組有3例術(shù)后行放射治療，隨訪12年發(fā)音質(zhì)量無明顯改變。本手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，與全喉切除術(shù)同時(shí)完成，無重大并發(fā)癥，能較好地解決全喉切除術(shù)患者發(fā)音問題，臨床應(yīng)用價(jià)值高。本術(shù)式氣管食管造瘺發(fā)音重建術(shù)，發(fā)音的管道較長(zhǎng)，發(fā)聲時(shí)要求較大的肺心壓力，因此連續(xù)發(fā)聲時(shí)間較短而費(fèi)力，仍有不足之處?？傊?全喉切除發(fā)音重建術(shù)仍有一些問題國(guó)內(nèi)外還沒有完全解決，有待今后努力鉆研，力求完善。王軍（北京醫(yī)科