病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要第一季度

1、光華醫(yī)院病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（第一季度）會(huì)議時(shí)間：20152015 年 3 3 月 2424 日會(huì)議地點(diǎn)：二樓會(huì)議室參加人員：病案管理委員會(huì)成員會(huì)議內(nèi)容：為回顧 20122012 年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，3 3 月 2222 日我院召幵了 20152015 年第一季度病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由業(yè)務(wù)副院長XXXX 主持。會(huì)議內(nèi)容記錄如下：一、 會(huì)議對(duì)委員會(huì)成員名單進(jìn)行了調(diào)整，增選護(hù)理部梁XXXX 主任、藥劑科李 XXXX 主任、 醫(yī)教部質(zhì)控員林 XXXX 為病案委員會(huì)成員。二、質(zhì)控員林 XXXX 根據(jù)前三月的

2、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問題：1 1、病歷不能及時(shí)完成，住院病歷書寫簡單，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行分析；首次病程記錄缺乏鑒別診斷內(nèi)容；2 2、病案首頁有空項(xiàng)，一些項(xiàng)目與入院記錄不一致。病例分型填寫錯(cuò)誤、患者地址填寫不詳細(xì)等 3 3、病程記錄對(duì)患者一般情況觀察記錄不到位，前后矛盾。檢查出的相關(guān)陽性體征無 記錄、無處置；4 4、病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較嚴(yán)重，未能客觀真實(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)體現(xiàn)患者病情變化，病歷整體內(nèi)涵不高；5 5、必要的輔助檢查空缺。 相關(guān)的輔助檢查已經(jīng)完成但沒有抄錄， 造成診斷缺乏依據(jù)；4 4、未按輸血病歷規(guī)范書寫，輸血無相關(guān)記錄、輸血起始時(shí)間填寫錯(cuò)誤、輸血指征未記錄說明、

3、無合理用血評(píng)價(jià)表、血袋條形碼未粘貼在輸血安全護(hù)理單；5 5、部分科室化驗(yàn)單異常未用紅筆進(jìn)行標(biāo)記；6 6、出現(xiàn)病程記錄與護(hù)理文書脫節(jié)甚至矛盾情況；7 7、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡單。8 8、出院記錄存在的問題：個(gè)別病歷陽性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。9 9、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。1010、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。二、安排下季度的工作重點(diǎn)：1 1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。2 2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核， 新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。3 3、制訂和審核電子病歷中病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，尤其針對(duì)電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn) 的問題及時(shí)向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病 歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時(shí)間用于病人身 上。4 4、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì) 控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰 制度。5 5、組織病案管委會(huì)成員