帶鎖髓內(nèi)釘與動(dòng)力加壓鋼板治療股骨干骨折骨不連的臨床比較

1、    帶鎖髓內(nèi)釘與動(dòng)力加壓鋼板治療股骨干骨折骨不連的臨床比較作者：張維蛟 韓秀清 王東生 作者單位：吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科,吉林 長(zhǎng)春 130041【關(guān)鍵詞】 骨折 骨折固定術(shù) 股骨干骨折目前，盡管90%95%的骨折能夠愈合，但骨不連仍是目前骨折治療所面臨的難題之一。引起股骨干骨折骨不連的諸多原因和機(jī)制非常復(fù)雜，而治療股骨干骨折的各種固定方式又有較多選擇，因此對(duì)此種情況的治療方法存在頗多爭(zhēng)議。本文擬探討應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘(IIN)和動(dòng)力加壓鋼板固定(DCP)結(jié)合植骨治療股骨干骨折的療效。1 材料和方法1.1 對(duì)象選自1999年1月至2007年6月我院收治的股

2、骨骨干折骨不連患者共41例，年齡1882(平均49.7)歲，男29例，女12例，60歲以上18例。其中無(wú)菌性骨不連37例，合并局部感染的骨不連4例，形成骨不連的時(shí)間在術(shù)后521(平均10.6)個(gè)月。其中肥大性骨不連25例，萎縮性骨不連13例，營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連2例，膜性假關(guān)節(jié)1例。均隨訪815個(gè)月。IIN組21例，年齡平均48.5歲，男15例，女6例;DCP組20例，年齡平均49.2歲，男14例，女6例。兩組年齡及性別構(gòu)成無(wú)顯著差異，具有可比性。1.2 術(shù)前檢查及治療根據(jù)X線片所示骨折端的密度變化、硬化骨的形成，骨痂的多少及骨缺損等情況，對(duì)骨不連進(jìn)行分類，以利于具體手術(shù)治療方案的制定。術(shù)前應(yīng)拍健

3、側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，以便于內(nèi)固定物的選擇。年齡較大的骨不連患者，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，并存在各種不同程度的內(nèi)科疾病，術(shù)前綜合評(píng)價(jià)其手術(shù)耐受力，并請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診并治療。針對(duì)有發(fā)熱、局部膿腫甚至有竇道形成的急性期感染患者，首先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果全身使用抗生素，待急性感染控制為無(wú)毒力或低毒力階段，再考慮行內(nèi)固定手術(shù)。所有患者均于術(shù)前1 d及術(shù)前30 min給予抗生素，以期在術(shù)中達(dá)到最大血藥濃度，預(yù)防感染。肥大型假關(guān)節(jié)術(shù)前患肢牽引810 d，以利于術(shù)中復(fù)位。萎縮型假關(guān)節(jié)通常易于復(fù)位，術(shù)前無(wú)需牽引。1.3 手術(shù)方法IIN組髓內(nèi)釘采用實(shí)心鈦合金股骨IIN。取仰臥位，硬膜外麻醉，

4、大腿外側(cè)縱形切口，切開(kāi)闊筋膜，分離股外側(cè)肌及瘢痕組織直至骨不連部。先切開(kāi)上、下端骨膜，行骨膜下剝離。切除斷端間瘢痕肉芽組織。萎縮型假關(guān)節(jié)則切除斷端硬化骨少許，修整成橫斷面或梯形截面。如骨端閉鎖者，用骨刀鑿除硬化骨，再用手動(dòng)髓腔擴(kuò)大器逆行擴(kuò)髓。髓內(nèi)針進(jìn)點(diǎn)選在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，可避免人為造成股骨頸骨折。依次擴(kuò)大髓腔直到比實(shí)際安裝的髓內(nèi)針粗1 mm為止。取全層髂骨塊，在其中央造成使髓內(nèi)針穿過(guò)的圓孔。如骨缺損>3 cm時(shí)，則重疊植入2塊髂骨塊。緩慢打入髓內(nèi)針，使其穿過(guò)植骨塊，牽引遠(yuǎn)段，在對(duì)位情況下復(fù)位。再將髓內(nèi)針打入遠(yuǎn)段髓腔內(nèi)。上、下端安裝鎖釘靜力固定1。分離股中間肌及髂股間黏連束帶，手法屈膝達(dá)最大程

5、度。清洗術(shù)區(qū)后，將碎髂骨塊植入遺留的間隙及周圍。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。15例患者因骨折端骨質(zhì)萎縮或伴有骨缺損進(jìn)行了自體骼骨植骨。肥大型則無(wú)需植骨。DCP組患者取仰臥位，硬膜外麻醉，大腿外側(cè)縱形切口，切開(kāi)闊筋膜，分離股外側(cè)肌及瘢痕組織直至骨不連部。股外側(cè)或后外側(cè)入路，以便將鋼板置于股骨外側(cè)的張力側(cè)。DCP鋼板長(zhǎng)度要求大于骨干直徑的45倍。遠(yuǎn)近端骨干至少有4枚皮質(zhì)骨螺釘固定，并結(jié)合身高、體重及骨的質(zhì)量考慮增加螺釘數(shù)量;螺釘固定時(shí)應(yīng)用偏心導(dǎo)鉆引導(dǎo)下鉆孔，再用絲錐攻絲后擰入螺釘，這樣既起到了加壓作用，又避免了螺釘孔的“滑動(dòng)孔”。螺釘絕對(duì)不能通過(guò)骨折線，以免影響骨折愈合。術(shù)中應(yīng)盡量少剝離骨膜，尤

6、其是粉碎骨折塊上的軟組織連接，更應(yīng)仔細(xì)保護(hù)。取全層髂骨塊，按照肢體短縮長(zhǎng)度及骨缺損修整骨塊，如骨缺損>3 cm時(shí)，則重疊植入2塊髂骨塊。1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)留置橡皮管引流，根據(jù)引流量，4872 h后取出。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保持患肢于正確位置。應(yīng)用抗生素710 d，局部有感染征象的患者應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行抗生素抗感染治療，同時(shí)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。IIN組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗血栓藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生。1例患者出現(xiàn)DVT，囑其嚴(yán)格臥床，用尿激酶50 mg，1次/d，由患側(cè)足背靜脈輸入。3 d后腫脹明顯減輕，710 d時(shí)腫脹基本

7、消失后停藥，進(jìn)行早期患側(cè)肢體功能鍛煉。所有患者術(shù)后第2天智能下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器上行肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉。23 w扶雙拐下床患肢不負(fù)重活動(dòng)。8 w以后根據(jù)骨折愈合情況決定扶單拐或棄拐行走?；顒?dòng)范圍從小到大，運(yùn)動(dòng)速度由慢到快，逐漸增加活動(dòng)量。以患者自覺(jué)骨折處無(wú)不適感為度。1.5 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等術(shù)中情況;隨訪患者下地時(shí)間，并發(fā)癥的發(fā)生，按Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析。2 結(jié) 果2.1 兩組患者術(shù)中情況比較DCP組術(shù)后引流量明顯高于IIN組(P<0.05)，兩組間的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)

8、中輸血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1 二組患者術(shù)中情況比較(略)2.2 兩組患者療效比較IIN組的感染率、骨折愈合時(shí)間及再發(fā)生率明顯低于DCP組(P<0.05)，見(jiàn)表2。IIN組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(95.2%，其中優(yōu)18例，良2例，可1例)明顯高于DCP組(75.0%，其中優(yōu)14例，良1例，可2例，差3例)。IIN組并發(fā)癥發(fā)生率(9.52%，其中不愈合和再骨折1例，DVT 1例)明顯低于DCP組(60.0%，其中術(shù)后感染3例，不愈合和再骨折4例，斷釘2例，關(guān)節(jié)僵硬3例)(P<0.05)。表2 IIN和DCP治療股骨干骨折骨不連的療效比較(略)3 討

9、論由于高能量損傷日益增加以及手術(shù)適應(yīng)證的放寬，目前股骨干骨折骨不連的發(fā)生率明顯增多。股骨內(nèi)收肌群強(qiáng)大的內(nèi)收效應(yīng)，加上肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是股骨干骨折骨不連、內(nèi)固定物松動(dòng)、彎曲和斷裂的主要原因2。隨著對(duì)骨不連研究的深入，骨不連內(nèi)固定理論也在不斷拓展，骨折內(nèi)固定治療方法要滿足彈性固定原則3：固定穩(wěn)定;非功能替代;斷端生理應(yīng)力。Compel4將骨不連分成肥大型骨不連及萎縮和無(wú)血運(yùn)型骨不連。萎縮性骨不連常伴有骨折端骨吸收;骨萎縮及不同程度的骨質(zhì)疏松，因此在治療上要比肥大型骨不連較為困難。在處理這類骨折時(shí)要注意定期復(fù)查X線片，如連續(xù)35個(gè)月無(wú)骨痂出現(xiàn)應(yīng)采取果斷措施行二次手術(shù)并進(jìn)行植骨，如繼續(xù)行

10、外固定等保守治療，很可能會(huì)引起進(jìn)一步的骨吸收及膝關(guān)節(jié)功能障礙，給治療帶來(lái)更大的困難。DCP通過(guò)使骨折端產(chǎn)生加壓而保證骨折端穩(wěn)定。但是DCP產(chǎn)生的加壓是一過(guò)性的，隨著骨折端皮質(zhì)壞死吸收，其加壓作用隨之消失。而與之伴隨的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，又可造成固定段骨質(zhì)疏松，去固定后常發(fā)生再骨折，其對(duì)血供的損傷也是造成固定段骨質(zhì)疏松的原因。DCP固定需要緊密貼敷骨皮質(zhì)，而多枚螺釘攻入又加重了髓內(nèi)血供的破壞。用傳統(tǒng)AO DCP治療造成骨折延遲愈合及不愈合率為10%5。從本組病例分析，骨折處一旦出現(xiàn)無(wú)骨痂生長(zhǎng)表現(xiàn)，確診為萎縮性骨不連，應(yīng)立即進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合皮質(zhì)骨切剝植骨術(shù)，隨著肢體活動(dòng)的增加，骨質(zhì)疏松得到改善，膝關(guān)節(jié)

11、功能可得到最大限度的恢復(fù)。對(duì)于股骨骨折骨不連合并假關(guān)節(jié)形成的患者，治療目的是準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以減少骨折端活動(dòng)，通過(guò)加壓作用閉合骨折端間隙，而IIN更具有手術(shù)范圍小，創(chuàng)傷輕，應(yīng)力遮擋小，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)治療長(zhǎng)骨骨折的重要進(jìn)展，這種方法較DCP更符合人體生理特點(diǎn)，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)，也應(yīng)用于骨不連的植骨內(nèi)固定術(shù)6，7。其優(yōu)勢(shì)是比較DCP而言的，無(wú)論何種鋼板，都存在彎曲應(yīng)力和偏心受力的缺陷，因而在對(duì)內(nèi)固定效果要求高的情況下，更容易失敗，有文獻(xiàn)報(bào)告，在自體骨移植時(shí)，采用DCP，股骨一次性延長(zhǎng)的失敗率高達(dá)33%7。而IIN通過(guò)骨中軸線固定，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零。骨斷端既均勻承受軸向

12、壓力，又能避免剪切、扭曲等有害應(yīng)力，符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境。在治療骨不連短肢畸形時(shí)，其控制壓縮的作用就更顯突出。本組無(wú)1例植骨塊吸收，所有病例均順利愈合，肢體長(zhǎng)度恢復(fù)滿意。以往，髓內(nèi)釘治療股骨骨折，適應(yīng)證僅局限于股骨中上段骨折，對(duì)于中下段的骨折，因?yàn)楣撬枨恢饾u變大，使用普通髓內(nèi)釘易出現(xiàn)骨折的短縮、變形，甚至固定不穩(wěn)，但I(xiàn)IN固定不只依靠釘與骨腔的有限接觸，而是通過(guò)橫向鎖釘使髓內(nèi)釘和股骨連成一體，因而對(duì)股骨全長(zhǎng)骨折均可使用。但在有骨缺損、萎縮性假關(guān)節(jié)形成的患者，術(shù)時(shí)需用骨折端的松質(zhì)骨植骨。本組有15例采用了髂骨植骨。對(duì)于感染性的骨不連，髓內(nèi)釘治療并非絕對(duì)的禁忌證，對(duì)低毒或無(wú)毒的感染，在局部

13、給予相應(yīng)的處理后仍可使用之。本組有4例局部合并有感染，術(shù)前對(duì)感染灶進(jìn)行引流及全身應(yīng)用抗生素，在感染控制后使用IIN，均愈合?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 婁 楠，張滿江，黃嵐峰，等. 交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合環(huán)行植骨治療股骨骨不連J.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006;18(11):4938.2 Borrelli J Jr，Prichett WD,Ricci WM.Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulfateJ. Clin Orthop Relat Res,2003;(411):24554.3 Joseph BJ， William DP， William MP. Treatment of nonunions and osseous defects with bone grafe and calcium sulfateJ.Clin Orthop Relat Res，2003;(411):24554.4 過(guò)幫輔，蔡體棟，編譯. Compe