狼瘡性腎炎的中西醫(yī)診治策略

1、n病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療治療n預(yù)后預(yù)后n 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。n SLE伴有伴有LN的病人占的病人占4680，腎活檢病理，腎活檢病理檢查可達(dá)檢查可達(dá)90%。LN有時(shí)是有時(shí)是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時(shí)的首發(fā)癥狀，兒童時(shí)期的期的LN病情比成人為重，治療如不及時(shí)、不完全，病情比成人為重，治療如不

2、及時(shí)、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。容易發(fā)展為腎功能衰竭。n （一）病因（一）病因 n 尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學(xué)說(shuō)。免疫紊亂等學(xué)說(shuō)。 1（1）B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體：細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體： 抗核抗體抗核抗體, ,抗抗DNADNA核蛋白抗體核蛋白抗體, ,抗單鏈抗單鏈DNADNA抗體抗體, , 抗抗,ENA,ENA及某些及某些RNARNA抗體?？贵w。 抗細(xì)胞漿抗體抗細(xì)胞漿抗體 抗球蛋白抗體抗球蛋白抗體 抗細(xì)胞膜抗體抗細(xì)胞膜抗體 其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體 尤其是尤其是與相應(yīng)抗

3、原形成免疫復(fù)合物與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理n（2）Ts細(xì)胞功能下降，細(xì)胞功能下降，Ts誘導(dǎo)細(xì)胞功能缺誘導(dǎo)細(xì)胞功能缺陷，某些陷，某些T細(xì)胞亞群對(duì)細(xì)胞亞群對(duì)B細(xì)胞過(guò)度輔助，存細(xì)胞過(guò)度輔助，存在抗淋巴細(xì)胞抗體等。在抗淋巴細(xì)胞抗體等。n（3）NK細(xì)胞異常，對(duì)細(xì)胞異常，對(duì)B細(xì)胞抗體的抑制作用喪失，細(xì)胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強(qiáng)，輔助作用增強(qiáng)，nIL-4、IL-6、-IF活性上升活性上升使使LN病程加速病程加速 -IF狼瘡綜合征狼瘡綜合征nIL-1，IL-6受體表達(dá)增高受體表達(dá)增高 IL

4、-1刺激腎小球系膜細(xì)胞增生刺激腎小球系膜細(xì)胞增生 IL-6系膜細(xì)胞自分泌因子系膜細(xì)胞自分泌因子n前列腺素前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素，超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮內(nèi)皮素等上升。素等上升。（二）發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理 (二二)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理。SLE患者對(duì)自體組患者對(duì)自體組織的耐受性喪失，然后產(chǎn)生抗體。雄激素能織的耐受性喪失，然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。素則反之。 (二二)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理n免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制：免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制： 循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物n 原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合

5、物n 二者二者均可均可（經(jīng)典途徑為主、部分為旁（經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致局部組路途徑），引起一系列炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血，毛細(xì)血管通透性增加?？椉?xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血，毛細(xì)血管通透性增加。 (二二)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 遺傳易感性基因在第遺傳易感性基因在第6 6對(duì)染色體。對(duì)染色體。 遺傳性免疫缺陷的遺傳性免疫缺陷的同卵雙胎、帶同卵雙胎、帶有抗原有抗原HLA B-16HLA B-16，HLA-BW15HLA-BW15者。者。HLAHLA分型證明，分型證明，SLESLE患者患者HLA B8HLA B8占占3333，HLAB W15HLAB W1

6、5占占4040。 病毒抗體病毒抗體，皮膚、血管，皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等處見到內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等處見到。(二二)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 可誘發(fā)狼瘡?？烧T發(fā)狼瘡。機(jī)制：藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞機(jī)制：藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞 作用形成自身免疫所致。作用形成自身免疫所致。 常見藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。常見藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。藥物性狼瘡很少引起腎損害。藥物性狼瘡很少引起腎損害。 紫外線紫外線DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體體抗原性增強(qiáng)抗原性增強(qiáng)。 女性多見女性多見(8095),成人多于兒童，成人多于兒童，60發(fā)發(fā)生于生于

7、1540歲歲,兒童病人中以兒童病人中以1014歲最多見歲最多見,510歲發(fā)病者約占?xì)q發(fā)病者約占13，嬰幼兒極少見。，嬰幼兒極少見。 大部分發(fā)生于全身受累之后大部分發(fā)生于全身受累之后, 約約l/4以腎臟為首以腎臟為首發(fā)表現(xiàn)，其中發(fā)表現(xiàn)，其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為L(zhǎng)N。（1）蛋白尿（）蛋白尿（0.15g24h或或4mgkgh）（2）血尿（）血尿（RBC5個(gè)個(gè)/HPF離心尿）離心尿）（3）腎功能下降）腎功能下降（4）腎小管功能異常）腎小管功能

8、異常（5）腎活檢異常）腎活檢異常二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 2臨床分型臨床分型： 單純性血尿和單純性血尿和/或蛋白尿型或蛋白尿型(輕型輕型) 急性腎炎型急性腎炎型 腎病綜合征型腎病綜合征型 急進(jìn)性腎炎型急進(jìn)性腎炎型 慢性腎炎型慢性腎炎型 腎小管間質(zhì)損害型腎小管間質(zhì)損害型 n3病理分型病理分型 (：正常腎小球：正常腎小球 a光鏡、免疫熒光和電鏡均光鏡、免疫熒光和電鏡均 b光鏡正常光鏡正常,免疫熒光和免疫熒光和(或或)電鏡有電鏡有 ：?jiǎn)渭兿的げ∽儯簡(jiǎn)渭兿的げ∽?a系膜區(qū)系膜區(qū)和和(或或)輕度細(xì)胞輕度細(xì)胞 b系膜細(xì)胞明顯系膜細(xì)胞明顯二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 3病理分型病理分型

9、a活動(dòng)性壞死性病變活動(dòng)性壞死性病變 b活動(dòng)性和硬化性病變活動(dòng)性和硬化性病變 c 硬化性病變硬化性病變： a. 不伴不伴性病變性病變 b伴節(jié)段性壞死性病變伴節(jié)段性壞死性病變 c伴節(jié)段性活動(dòng)性和伴節(jié)段性活動(dòng)性和性病變性病變 d伴硬化性病變伴硬化性病變 3病理分型病理分型 a單純膜性腎小球腎炎單純膜性腎小球腎炎 b伴伴型型（單純系膜）（單純系膜）病變（病變（a或或b） c伴伴型型(節(jié)段增生和或硬化性）節(jié)段增生和或硬化性）病變（病變（a、b或或c） d伴伴IV型型（彌漫增生性）（彌漫增生性）病變（病變（a、b、c或或d）二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 3病理分型病理分型 (2)腎小

10、管間質(zhì)病變腎小管間質(zhì)病變 常見腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈病變：腎常見腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈病變：腎小管上皮細(xì)胞小管上皮細(xì)胞、腎小管、腎小管、腎間質(zhì)淋、腎間質(zhì)淋巴和單核巴和單核或或、或或。3病理分型病理分型 (3)活動(dòng)性與慢性病變的判斷活動(dòng)性與慢性病變的判斷 ： 腎小球細(xì)胞增生腎小球細(xì)胞增生 毛細(xì)血管襻壞死毛細(xì)血管襻壞死 蘇木素小體形成蘇木素小體形成 細(xì)胞核碎裂細(xì)胞核碎裂 中性白細(xì)胞浸潤(rùn)中性白細(xì)胞浸潤(rùn) “白金耳白金耳”及微血栓形成及微血栓形成 細(xì)胞性新月體形成細(xì)胞性新月體形成 腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈纖維素樣壞死。腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 3 CI） 硬化硬

11、化 陳舊的球囊粘連陳舊的球囊粘連 纖維性新月體形成纖維性新月體形成 腎間質(zhì)纖維化腎間質(zhì)纖維化 小動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 3病理分型病理分型 多種多種IgIg和補(bǔ)體呈多部位和補(bǔ)體呈多部位 沉積。沉積。C1qC1q或或C4C4（經(jīng)典激活途徑）更有意義。（經(jīng)典激活途徑）更有意義。電子致密物多部位沉積。電子致密物多部位沉積。 活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變大塊電子致密物沉積。大塊電子致密物沉積。 非活動(dòng)性病變非活動(dòng)性病變單純單純或或電子電子 致密物沉積。致密物沉積。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn) 1皮膚、粘膜皮膚、粘膜 2

12、關(guān)節(jié)、肌肉關(guān)節(jié)、肌肉 3漿膜漿膜 4心臟心臟 5肺肺 6消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 7神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 8淋巴結(jié)淋巴結(jié) 9血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查1抗核抗體抗核抗體 95%陽(yáng)性陽(yáng)性,效價(jià)與病情活動(dòng)程度不一定平行。效價(jià)與病情活動(dòng)程度不一定平行。2抗抗dsDNA抗體抗體 診斷特異性，診斷特異性，效價(jià)隨病情緩解下降。效價(jià)隨病情緩解下降。3抗抗Sm抗體抗體 標(biāo)記性抗體，標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率陽(yáng)性率20%20%30%30%，與病情活，與病情活 動(dòng)無(wú)關(guān)。動(dòng)無(wú)關(guān)。 抗抗nRNP、抗抗rRNP，抗抗SSA、抗抗SSB 、抗抗 組蛋白、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽(yáng)性?？菇M蛋白抗等也可陽(yáng)性?？菇M蛋白抗 體效

13、價(jià)與病情活動(dòng)性相關(guān)。體效價(jià)與病情活動(dòng)性相關(guān)。 ACL、LAC及及2-GP1抗體等，抗體等， 與與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。的許多并發(fā)癥相關(guān)。 CH50、C3含量下降；補(bǔ)體分解物含量下降；補(bǔ)體分解物C3a、 C5a增加。與病情活動(dòng)有關(guān)。增加。與病情活動(dòng)有關(guān)。（四）其他（四）其他 ESR增快增快 可溶性可溶性IL-2IL-2受體水平增高受體水平增高 白細(xì)胞或血小板減少、貧血白細(xì)胞或血小板減少、貧血 蛋白尿、血尿、管型尿等蛋白尿、血尿、管型尿等 腦脊液壓力增高、蛋白和白細(xì)胞增多腦脊液壓力增高、蛋白和白細(xì)胞增多。 ：機(jī)體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由(matrimetalloproteinas，)所水解。這種

14、酶有多種異構(gòu)體，其中又稱(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。 血清MMPMMP3 3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測(cè)血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個(gè)較好的指標(biāo)。四、四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）臨床（一）臨床 1. 蝶形紅斑或盤狀紅斑蝶形紅斑或盤狀紅斑 2. 無(wú)畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛無(wú)畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 3. 脫發(fā)脫發(fā) 4. 雷諾現(xiàn)象和雷諾現(xiàn)象和(或或)血管炎血管炎 5. 口腔粘膜潰瘍口腔粘膜潰瘍 6漿膜炎、胸膜炎漿膜炎、胸膜炎 7光過(guò)敏光過(guò)敏 8神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀 （二）實(shí)驗(yàn)檢查（二）實(shí)驗(yàn)檢查 1血沉增快血沉增

15、快 2白細(xì)胞白細(xì)胞4109/L和和(或或) 血小板血小板8109/L和和(或或)溶血性貧血溶血性貧血 3蛋白尿持續(xù)蛋白尿持續(xù)(+)或以上和或以上和(或或)管型尿管型尿 4高球蛋白血癥高球蛋白血癥 5LE細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性 6抗核抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性 符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)檢查符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)檢查者可確診。者可確診。四、四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查： 如不足如不足6 6項(xiàng)可做以下檢查：項(xiàng)可做以下檢查：1抗抗DNA抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 2低補(bǔ)體血癥和低補(bǔ)體血癥和(或或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性 3狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性4 腎活組織檢查陽(yáng)性腎活組織檢查陽(yáng)性

16、5 抗抗Sm抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性6. 6. 抗抗LACLAC（IgGIgG型或型或IgMIgM型）陽(yáng)性或型）陽(yáng)性或ACLACL陽(yáng)性陽(yáng)性滿滿6 6項(xiàng)者可確診。項(xiàng)者可確診。四、四、SLE診斷診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：明顯血尿；明顯血尿；急進(jìn)性腎功能減退；急進(jìn)性腎功能減退；抗抗ds-DNAds-DNA抗體滴度進(jìn)行性升高或抗體滴度進(jìn)行性升高或C3C3進(jìn)行性降低；進(jìn)行性降低；腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；有壞死性血管炎表現(xiàn)。有壞死性血管炎表現(xiàn)。及及LNLN治療進(jìn)展治療進(jìn)展治療原則：治療原則：1 1）積極控制狼瘡活動(dòng)；）積極控制狼瘡活動(dòng)；2 2）積極

17、改善和阻止腎臟損害；）積極改善和阻止腎臟損害；3 3）堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，）堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強(qiáng)隨訪。加強(qiáng)隨訪。五、治療五、治療（一）一）： 極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，避免日曬，積極極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）（二）：1 1者，可參照病理者，可參照病理型型 或或型給予治療；型給予治療；2 2表現(xiàn)為表現(xiàn)為者，可參照病者，可參照病 理理型、型、IVIV型或型或V V型治療；型治療；3 3首先給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，而首先給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，而 后參照病理后參照病理I

18、VIV型治療。型治療。五、治療五、治療（ 1 1：按：按SLESLE常規(guī)治療常規(guī)治療; ;當(dāng)當(dāng)治療治療, ,按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。療程。2 2：聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用。3 3：強(qiáng)的松：強(qiáng)的松1 11.5mg1.5mgkg.dkg.d，逐漸減量至，逐漸減量至10mg10mgd d，維持，維持1 12 2年。增殖明顯者按病理年。增殖明顯者按病理型、型、IVIV型治療。型治療。4 4：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)給予強(qiáng)的松療；如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)給予強(qiáng)的松和免疫抑制劑治療。和免疫抑制劑治療。

19、（1）腎上腺皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松：強(qiáng)的松： 甲基強(qiáng)的松龍沖擊：甲基強(qiáng)的松龍沖擊：n適應(yīng)癥：暴發(fā)性狼瘡、急進(jìn)性狼瘡腎炎、大量心包積適應(yīng)癥：暴發(fā)性狼瘡、急進(jìn)性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞或血小板液、狼瘡腦病、血管炎、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞或血小板明顯減少，抗明顯減少，抗dsDNAdsDNA抗體效價(jià)較高，補(bǔ)體明顯下降等抗體效價(jià)較高，補(bǔ)體明顯下降等危重患者。危重患者。五、治療五、治療 （五、治療五、治療 （ 激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學(xué)分型而定。激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學(xué)分型而定。 A A，尿檢查正常輕度異常者，尿檢查正常輕度異常者， 腎活檢呈腎活檢呈、或或型病變者，可密切

20、追蹤病情變型病變者，可密切追蹤病情變化化, ,無(wú)需免疫抑制劑治療；無(wú)需免疫抑制劑治療； 小劑量強(qiáng)的松小劑量強(qiáng)的松 (20(2040mg/d)40mg/d)。五、治療五、治療 （ （1） B B活動(dòng)性活動(dòng)性SLESLE伴腎炎綜合征伴腎炎綜合征+ +病理改變呈病理改變呈型、型、 嚴(yán)重嚴(yán)重型或型或型型c c、 d d者者 強(qiáng)的松量加至強(qiáng)的松量加至404060mg/d + 60mg/d + 細(xì)胞毒類藥物。細(xì)胞毒類藥物。C C (15(1530mg/kg30mg/kg3 3天天) ) 口服強(qiáng)的松口服強(qiáng)的松 60mg/d + 60mg/d + 環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。 如如MPMP沖擊不能

21、控制病情，可試用血漿置換、環(huán)沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素孢菌素A A等治療。等治療。 （2）免疫抑制劑）免疫抑制劑 （1 1）劑量）劑量750mg750mgM M2 2次，次，；繼之為；繼之為每每2 23 3月一次，至完全緩解月一次，至完全緩解1 1年，但不超過(guò)年，但不超過(guò)3 3年。年。（2 2）劑量）劑量8 810mg10mgkgkg次，次，總劑量，總劑量達(dá)到達(dá)到150mg150mgkgkg時(shí)逐漸減為每時(shí)逐漸減為每3 3月連用月連用2 2次，至完全緩解，次，至完全緩解，再鞏固再鞏固1 1年，此期間內(nèi)每半年連用年，此期間內(nèi)每半年連用2 2次。次。 無(wú)沖擊條件者亦可給予口服無(wú)沖擊條

22、件者亦可給予口服CTXCTX或其它免疫抑制劑?；蚱渌庖咭种苿Ｎ?、治療五、治療 （五、治療五、治療 （ 但但CTXCTX沖擊并非始終有效，且有嚴(yán)重的副作用。沖擊并非始終有效，且有嚴(yán)重的副作用。 性腺抑制性腺抑制 感染感染 腫瘤腫瘤 致命性機(jī)會(huì)致病菌感染、致命性機(jī)會(huì)致病菌感染、 低白細(xì)胞危象低白細(xì)胞危象常規(guī)的常規(guī)的CTXCTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見。沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見。 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A(CsA)： 起始劑量：起始劑量：4 45mg/kg.d5mg/kg.d，分，分2323次口服，顯次口服，顯效效6 6周后據(jù)病情緩慢減量至周后據(jù)病情緩慢減量至2 23mg/kg

23、.d3mg/kg.d或停藥，或停藥，療程療程3 36 6個(gè)月。個(gè)月。 藥理作用：選擇性作用于藥理作用：選擇性作用于ThTh，并可間接抑制，并可間接抑制B B淋巴細(xì)胞，減少抗體生成。淋巴細(xì)胞，減少抗體生成。 優(yōu)點(diǎn)：作用可靠，無(wú)骨髓抑制等副作用；優(yōu)點(diǎn)：作用可靠，無(wú)骨髓抑制等副作用； 缺點(diǎn)：腎功能損害。缺點(diǎn)：腎功能損害。五、治療五、治療（n硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Aza） 劑量劑量:口服口服23mg/kg.d, 可連服數(shù)月。可連服數(shù)月。 藥理作用藥理作用:巰嘌呤巰嘌呤(6MP)的衍生物的衍生物 巰嘌呤而起作用。巰嘌呤而起作用。 抑制抑制DNA合成、淋巴細(xì)胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)合成、淋巴細(xì)胞增殖、

24、阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。n 對(duì)對(duì)TC抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可；大劑量才可抑制抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細(xì)胞功能；細(xì)胞功能；n 對(duì)慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；對(duì)慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；n 不作為首選藥物，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)才使用；不作為首選藥物，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)才使用；n Aza比單獨(dú)使用強(qiáng)的松稍顯長(zhǎng)處；比單獨(dú)使用強(qiáng)的松稍顯長(zhǎng)處；n Aza適用于病情相對(duì)較輕的適用于病情相對(duì)較輕的LN患者。患者。五、治療五、治療五、治療五、治療n（ 3 3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物）

25、抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物n 抗凝治療：血漿白蛋白低于抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L20g/L血栓栓塞癥。血栓栓塞癥。n 肝素：肝素：100u/kg+10%GS250ml100u/kg+10%GS250ml靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴,4-6,4-6周后改為周后改為口服華法令口服華法令2-4mg/d,2-4mg/d,根據(jù)凝血時(shí)間及根據(jù)凝血時(shí)間及PTPT調(diào)整治療劑量。調(diào)整治療劑量。 肝素：抗凝肝素：抗凝改善腎小球微循環(huán)改善腎小球微循環(huán) 對(duì)抗對(duì)抗ADHADH利尿利尿 補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷減少蛋白漏出。減少蛋白漏出。五、治療五、治療 （：血栓初期用，不作預(yù)防用藥：血栓初期用，不

26、作預(yù)防用藥. . 尿激酶：尿激酶：2 26u + 10%GS250ml6u + 10%GS250ml靜滴，靜滴，qdqd14d14d， 對(duì)腎病改善率約對(duì)腎病改善率約60%60%左右。左右。 蝮蛇抗酸酶：蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，靜滴，qdqd， 適用于高凝狀態(tài)有適用于高凝狀態(tài)有FIBFIB明顯增高者。明顯增高者。 潘生?。阂种蒲“寰奂乐寡ㄐ纬?，減少潘生?。阂种蒲“寰奂乐寡ㄐ纬?，減少蛋白尿。劑量蛋白尿。劑量4 47mg/kg.d7mg/kg.d。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療

27、進(jìn)展介紹1：首選使：首選使 用方法。用方法。 最初的強(qiáng)化細(xì)胞毒藥物治療；最初的強(qiáng)化細(xì)胞毒藥物治療； CTXCTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。的藥物維持。：甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍(MP)(MP)和和CTXCTX聯(lián)合沖擊聯(lián)合沖擊 更易于更易于LNLN的緩解。的緩解。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹 超大劑量的超大劑量的CTX50mg/kg.dCTX50mg/kg.d，使用，使用4 4天天是目是目前最強(qiáng)效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。前最強(qiáng)效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。 自體干細(xì)胞對(duì)自體干細(xì)胞對(duì)CTXCTX具有耐藥性。避免了回輸含有具

28、有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細(xì)胞的危險(xiǎn)，其成本是干細(xì)胞移自體反應(yīng)性淋巴干細(xì)胞的危險(xiǎn)，其成本是干細(xì)胞移植的植的1/31/3。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹劑量：目前尚無(wú)規(guī)范用藥。劑量：目前尚無(wú)規(guī)范用藥。初始劑量：初始劑量：1.5g/d1.5g/d（0.750.752.0/d2.0/d），分次口服，），分次口服， 維持維持3 3個(gè)月；個(gè)月；維持劑量：維持劑量：1.0g/d1.0g/d，分兩次口服，維持，分兩次口服，維持6 69 9個(gè)個(gè)月。月。nMMFMMF是是IM-PDHIM-PDH、和和的抑制劑的抑制劑霉酚酸霉酚酸(MPA)(MPA)特點(diǎn)

29、：選擇性作用于淋巴細(xì)胞，無(wú)肝和骨髓毒性特點(diǎn)：選擇性作用于淋巴細(xì)胞，無(wú)肝和骨髓毒性 逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于CTXCTX 強(qiáng)烈抑制細(xì)胞粘附分子的合成、表達(dá)，抗炎強(qiáng)烈抑制細(xì)胞粘附分子的合成、表達(dá)，抗炎 作用較強(qiáng)作用較強(qiáng)不良反應(yīng)：白細(xì)胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純不良反應(yīng)：白細(xì)胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹n氟達(dá)拉濱（氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+ CTX沖擊沖擊 鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較鹵代腺苷類似物，作

30、用于含脫氧胞苷激酶水平較高高(藥物激活所必需的酶藥物激活所必需的酶)的淋巴細(xì)胞。的淋巴細(xì)胞。 降低降低CTX的毒副作用。的毒副作用。治療方案：治療方案：CTX沖擊沖擊(0.5mg/m2，每月一次，每月一次) + 氟達(dá)拉濱氟達(dá)拉濱(每個(gè)月每個(gè)月30mg/m2.d沖擊沖擊3天天)治療治療3個(gè)月。個(gè)月。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓抑制情況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓抑制情況。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹誘導(dǎo)誘導(dǎo)每月一次每月一次CTX沖擊沖擊(0.51.0g/m2，47次次) 90%患者緩解患者緩解維持維持每

31、每3個(gè)月個(gè)月CTX沖擊或沖擊或Aza (0.54mg/kg.d) 或或MMF(5003000mg/d)五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹 強(qiáng)的松及口服強(qiáng)的松及口服CTX(26.82.8)周周小劑量強(qiáng)小劑量強(qiáng)的松的松 + Aza維持治療。該組中維持治療。該組中94%的患者完全緩的患者完全緩解或部分緩解，而解或部分緩解，而20%的患者的患者LN復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 CTX沖擊沖擊3個(gè)月個(gè)月CTX沖擊加沖擊加21個(gè)月個(gè)月Aza（2年療程）年療程）兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。五、治療五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹

32、（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹n（3）其它的免疫抑制治療）其它的免疫抑制治療 CsA、Aza。（4）試驗(yàn)性治療策略）試驗(yàn)性治療策略 協(xié)同刺激因子阻斷劑。協(xié)同刺激因子阻斷劑。（5）其它試驗(yàn)性的治療方法）其它試驗(yàn)性的治療方法 一種補(bǔ)體一種補(bǔ)體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、分裂、C5a(一種潛在的過(guò)敏毒素和趨化因子一種潛在的過(guò)敏毒素和趨化因子)以以及終末補(bǔ)體復(fù)合物及終末補(bǔ)體復(fù)合物C5b-9的形成。的形成。五、治療五、治療 （五）（五）型型LN的治療的治療n 用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀）。控制蛋白尿效果不佳

33、，狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患眩委煹鞍啄蛑委煹鞍啄蚋拙徑?。更易緩解。n 膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：膜性腎病伴腎病水平蛋白尿： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松12mg/kg,qod2月月3 4個(gè)月減量至個(gè)月減量至0.5g/kg 可選附加方案：可選附加方案：CsA5mg/kg.d； CTX沖擊沖擊1g/M2每每1 3月月n 膜性腎病伴增生性病變：膜性腎病伴增生性病變： 參照增生性狼瘡腎的治療參照增生性狼瘡腎的治療五、治療五、治療n 綜上所述，綜上所述，最強(qiáng)效的免疫抑制治療最強(qiáng)效的免疫抑制治療 可通過(guò)更替多種藥物（可通過(guò)更替多種藥物（CTX、MMF等）來(lái)降低等）來(lái)降低長(zhǎng)期治療的腎毒性長(zhǎng)期治療的腎毒性 比單獨(dú)用CTX沖

34、擊有效五、治療五、治療n 強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和半胱氨酸和甘氨酸配制成的，甘氨酸配制成的， 藥理作用：抗炎、抗凝、抗過(guò)敏、抗病毒、抑制藥理作用：抗炎、抗凝、抗過(guò)敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等?？乖贵w反應(yīng)、抗纖維化等。 強(qiáng)力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積，強(qiáng)力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學(xué)，同時(shí)強(qiáng)力寧減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學(xué)，同時(shí)強(qiáng)力寧有護(hù)肝作用，可減輕有護(hù)肝作用，可減輕CTX及激素對(duì)肝臟的毒性。及激素對(duì)肝臟的毒性。 常用劑量：強(qiáng)力寧常用劑量：強(qiáng)力寧100ml + 低分子右旋糖酐

35、低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日靜滴，隔日1次次3個(gè)月。個(gè)月。 型型LN 采用采用CsA治療有較好的效果。治療有較好的效果。協(xié)同刺激因子阻斷劑協(xié)同刺激因子阻斷劑 等新療法的出現(xiàn)，給等新療法的出現(xiàn)，給LN的的治療提供全新的思路，對(duì)改善治療提供全新的思路，對(duì)改善LN的預(yù)后將展示廣的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。闊的應(yīng)用前景。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) / 效果比率：藥物毒性作用效果比率：藥物毒性作用 / 控制病控制病情活動(dòng)，尋求最適宜的藥物和劑量。情活動(dòng)，尋求最適宜的藥物和劑量。五、治療五、治療五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療n 外因：毒邪侵入。外因：毒邪侵入。n 內(nèi)因：正

36、氣不足，陰陽(yáng)氣血失調(diào)。內(nèi)因：正氣不足，陰陽(yáng)氣血失調(diào)。n陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，中、后期出現(xiàn)開闔陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，中、后期出現(xiàn)開闔不利，水液停聚而為水腫。不利，水液停聚而為水腫。n 邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，血脈凝滯，致成瘀熱。邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，血脈凝滯，致成瘀熱。n病理改變：關(guān)鍵病理改變：關(guān)鍵本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻滯。本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻滯。n治療上應(yīng)抓住治療上應(yīng)抓住，以急則治其標(biāo)，以急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。臨床中尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型緩則治其本的原則。臨床中尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。n ：面部面部色澤鮮紅，色澤鮮紅，煩躁喜冷飲，關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有浮腫，或血煩躁喜冷飲，關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有浮腫

37、，或血尿，腰痛。清熱解毒，涼血散瘀。清瘟敗毒飲合尿，腰痛。清熱解毒，涼血散瘀。清瘟敗毒飲合知柏地黃丸加減。知柏地黃丸加減。 本型多見于本型多見于LN的的。熱毒熾盛是發(fā)病過(guò)。熱毒熾盛是發(fā)病過(guò)程中在誘因的作用下而出現(xiàn)的一種程中在誘因的作用下而出現(xiàn)的一種，病本仍，病本仍為為，且熱毒熾盛多耗傷陰津，故治療中除清，且熱毒熾盛多耗傷陰津，故治療中除清熱解毒，涼血散瘀外，應(yīng)加入熱解毒，涼血散瘀外，應(yīng)加入。五、治療五、治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療五、治療五、治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療：面部紅斑色澤不鮮，頭暈：面部紅斑色澤不鮮，頭暈?zāi)垦?，爪甲、毛發(fā)枯榮，

38、急躁易怒，五心煩熱，目眩，爪甲、毛發(fā)枯榮，急躁易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，持續(xù)低熱，尿短赤。治法潮熱盜汗，口干咽燥，持續(xù)低熱，尿短赤。治法滋補(bǔ)肝腎。知柏地黃丸加減。滋補(bǔ)肝腎。知柏地黃丸加減。 體倦乏力，自汗盜汗，頭體倦乏力，自汗盜汗，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，浮腫或血尿。治暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，浮腫或血尿。治法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。五、治療五、治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療兩顴紅斑色暗，面色不華，頭兩顴紅斑色暗，面色不華，頭目眩暈，氣短懶言，食少便溏，腰膝酸軟，肢體浮目眩暈，氣短懶言，食少便溏，腰膝

39、酸軟，肢體浮腫。治法溫補(bǔ)脾腎、淡滲利水。真武湯加減。腫。治法溫補(bǔ)脾腎、淡滲利水。真武湯加減。 (3)(4)型多見于腎病綜合征型。型多見于腎病綜合征型。n ：養(yǎng)血補(bǔ)氣；防治減少白細(xì)胞的養(yǎng)血補(bǔ)氣；防治減少白細(xì)胞的副作用。副作用。n ：滋陰降火，減輕大劑量激素引起的陰：滋陰降火，減輕大劑量激素引起的陰虛火旺證；虛火旺證；n 促使分泌以減輕激素撤減綜合征，減促使分泌以減輕激素撤減綜合征，減少撤藥后反跳現(xiàn)象，并有助于鞏固療效。少撤藥后反跳現(xiàn)象，并有助于鞏固療效。 ：當(dāng)歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、：當(dāng)歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。桃仁、紅花等。五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五

40、）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療nLN患兒其他系統(tǒng)損傷患兒其他系統(tǒng)損傷: ：可加入制首烏、可加入制首烏、當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術(shù)、阿膠等。當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術(shù)、阿膠等。 可加入生石膏、知母、羚羊角、?？杉尤肷唷⒅?、羚羊角、牛黃黃。 有較強(qiáng)的退低熱作用。有較強(qiáng)的退低熱作用。五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療：生脈飲口服液。生脈飲口服液。 ：應(yīng)選用性涼、性平，味不太應(yīng)選用性涼、性平，味不太苦，無(wú)毒副作用，久服不傷胃的藥物?？?，無(wú)毒副作用，久服不傷胃的藥物。 含有，能使人發(fā)生光敏感，能使人發(fā)生光敏感，故不宜用于紅斑狼瘡患者。故不宜用于紅斑狼瘡患者。治

41、療關(guān)節(jié)痛有很好療效，但因性治療關(guān)節(jié)痛有很好療效，但因性味苦寒，三藥均有明顯的消化道副作用。味苦寒，三藥均有明顯的消化道副作用。五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療 ：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、石菖蒲等蝎、白僵蠶、石菖蒲等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。 增進(jìn)體液免疫。大劑量應(yīng)用可引起狼瘡活增進(jìn)體液免疫。大劑量應(yīng)用可引起狼瘡活動(dòng)。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。動(dòng)。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。 中藥配合激素治療，有減少激素副作用，改善自覺中藥配合激素治療，有減少激素副作用，改善自覺癥狀，調(diào)整機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，并減輕病人懼怕長(zhǎng)

42、癥狀，調(diào)整機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，并減輕病人懼怕長(zhǎng)期應(yīng)用激素的心理因素?？勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熎趹?yīng)用激素的心理因素。可作為其他治療方法取得療效后長(zhǎng)期維持鞏固方法或無(wú)效者的替代治療方法。效后長(zhǎng)期維持鞏固方法或無(wú)效者的替代治療方法。五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療 2中成藥中成藥（1）雷公藤多甙片：）雷公藤多甙片： 已分離出已分離出，具有多種生物活性具有多種生物活性17個(gè)，包括個(gè)，包括抗菌殺蟲、抗腫瘤、抗抗菌殺蟲、抗腫瘤、抗生育等。有效成分中，以二萜類為最多，其次為生生育等。有效成分中，以二萜類為最多，其次為生物堿、三萜類、微量元素等。主要有效成分為物堿、三萜類、微量元素等。主要有效成分為82年提取了雷公藤多甙。經(jīng)進(jìn)一步分析，多甙年提取了雷公藤多甙。經(jīng)進(jìn)一步分析，多甙提取不純，還含有二萜、三萜、生物堿等多種化學(xué)提取不純，還含有二萜、三萜、生物堿等多種化學(xué)成分。其名稱已不恰當(dāng)。成分。其名稱已不恰當(dāng)。五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療五、治療五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療n（1）雷公藤多甙