應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護眼眶術(shù)中的視覺功能

1、應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護眼眶術(shù)中的視覺功能【摘要】目的評價閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potential, FVEP)在眼眶手術(shù)中視覺功能監(jiān)護的可行性和可靠性。方法對82例臨床眼眶手術(shù)患者術(shù)中行FVEP視覺功能監(jiān)測，以期觀察術(shù)中視覺功能狀況，并與術(shù)后視覺功能進行分析比較。結(jié)果82例中，監(jiān)護成功69例；術(shù)中監(jiān)護與術(shù)后視覺功能一致67例，一致率97%；假陽性1例；假陰性1例。結(jié)論FVEP應(yīng)用于眼眶手術(shù)中的視覺功能監(jiān)護，能及時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷和手術(shù)操作不當，可降低手術(shù)致盲率。【關(guān)鍵詞】眼眶；監(jiān)護；誘發(fā)電位，視覺Monitor visual function with fl

2、ash visual evoked potential during orbital surgeryZHU Yu, SONG Guoxiang, TANG Dongrun, et al.(Department of Ophthalmology, Second Teaching Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China)【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and reliability of monitoring visual function with fla

3、sh visual evoked potential (FVEP) during orbital surgery. MethodThe visual function of 82 cases was monitored during orbital surgery with FVEP. Of these cases, the intraoperative and postoperative visual functions (IOVF and POVF) were compared. ResultsSixty-nine cases were successfully monitored. Si

4、xty-seven cases obtained the accordance of IOVF and POVF, and there were false positive in 1 case and false negative in 1 case. ConclusionIntraoperative monitoring of visual function with FVEP can show the surgical injury of the optic nerve and unsuitable procedures, and decrease the surgical blind

5、rate.【Key words】Orbit;Custodial care;Evoked potential, vision眼眶手術(shù)的嚴重并發(fā)癥是視力喪失。術(shù)中進行視覺功能監(jiān)護，有利于預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，減少致盲率。1973年Wright等1在眼眶術(shù)手術(shù)中進行了視覺功能的監(jiān)護，國內(nèi)至今尚未見有此方面的研究。為了解眼眶手術(shù)中視覺功能的情況，1997年3月5日至1998年3月30日我們應(yīng)用閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）對眼眶手術(shù)中進行視覺功能監(jiān)護，以期評價FVEP在眼眶手術(shù)中監(jiān)護視覺功能的可行性和可靠性。資料與方法一、臨

6、床資料選擇本院82例（82只眼）行眼眶手術(shù)患者，進行術(shù)中視覺功能的監(jiān)護。男性33例，女性49例。年齡6個月至72歲，平均35.6歲。其中外側(cè)開眶術(shù)29例，內(nèi)外聯(lián)合開眶術(shù)7例，前路開眶術(shù)43例，全眶或部分眶內(nèi)容手術(shù)3例。全麻56例，局麻26例。病變位于肌錐內(nèi)者36例，肌錐外間隙者27例，直肌病變者3例，眶壁病變者9例，病變累及全眶或肌錐內(nèi)外間隙者7例。二、監(jiān)護儀及監(jiān)護參數(shù)1監(jiān)護儀：采用重慶產(chǎn)TEC-100C+視覺電生理檢測儀的信號采集與處理系統(tǒng)，重慶TEC公司生產(chǎn)的閃光發(fā)生器。術(shù)中閃光刺激器由一根導光纖維和角鞏膜接觸鏡式支架(三面鏡樣)構(gòu)成，支架及導光纖維的一端用螺栓固定，40%甲醛液熏蒸消毒。

7、術(shù)中將閃光刺激器置于手術(shù)臺上，使用時將導光纖維的一端插入閃光發(fā)生器。枕骨粗隆上2 cm處為引導電極，前額部為參考電極，乳突部為地極，電極均為盤式。2監(jiān)護參數(shù)設(shè)置：選擇FVEP、單通道（單眼）、生物放大器置20103，閃光頻率為0.5或2.0 Hz，均為白光刺激，閃光強度為8。采樣及分析時間均為250 ms，平均疊加100次。三、監(jiān)護方式1.間斷監(jiān)護：分別于術(shù)前、麻醉后、手術(shù)中、腫瘤切除術(shù)后及術(shù)畢，由手術(shù)醫(yī)師手持閃光刺激器于角鞏膜表面進行監(jiān)護。2.連續(xù)監(jiān)護：僅用于外側(cè)開眶術(shù)。麻醉后，將閃光刺激器置于眼結(jié)膜囊內(nèi)的鞏膜表面，閃光刺激器的中心對準散大的瞳孔，借助上、下眼瞼的夾持作用，于閃光刺激器的兩側(cè)

8、各縫合1針，固定上、下眼瞼，于手術(shù)中進行連續(xù)監(jiān)護。四、監(jiān)護注意事項1術(shù)前仔細詢問病史，體檢。2術(shù)日晨起安放電極并測試FVEP，用膠布和寬松緊帶固定電極和導線。3全麻后再次測試FVEP，觀察全麻的影響和電極的情況。4于術(shù)中不同時間點進行間斷或連續(xù)監(jiān)護。5術(shù)畢取下電極和固定帶。6術(shù)后患者出院前再次測試FVEP和檢查視力，驗證術(shù)中監(jiān)護的視覺功能與術(shù)后是否一致。五、監(jiān)護結(jié)果的記錄每次行FVEP檢查時，波形曲線即刻編號儲存，監(jiān)護的時間點及特殊參數(shù)另作記錄，以便判斷和進行回顧性分析。六、術(shù)中監(jiān)護結(jié)果的判定標準1.一致性：術(shù)中監(jiān)護結(jié)果與術(shù)后視覺功能狀況一致。即術(shù)中FVEP監(jiān)護有視覺波形，術(shù)后視力存在、復查F

9、VEP有視覺波形；或術(shù)中FVEP視覺波形消失，術(shù)后無視力、復查FVEP亦無波形。2.假陽性：術(shù)中監(jiān)護FVEP波形消失(視力喪失)，而術(shù)后患者視力存在，復查FVEP有視覺波形。3.假陰性：術(shù)中監(jiān)護FVEP顯示患者有視覺波形，而術(shù)后患者無視力，復查FVEP無視覺波形(排除術(shù)后出血眶內(nèi)壓急劇升高造成的視力喪失)。七、FVEP波型的判定1清醒狀態(tài)下FVEP波形，主波波幅與潛伏期。2手術(shù)操作對FVEP波形的影響。3術(shù)中FVEP變化與術(shù)后視力相關(guān)。4監(jiān)護成功率：如能記錄全麻下、手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢時的FVEP波形，視為監(jiān)護成功。否則視為監(jiān)護失敗。結(jié)果一、FVEP監(jiān)護的成功率本組共實施監(jiān)護患者82例，監(jiān)護成功

10、69例（84%），失敗13例（16%），其中患者端電極接觸不良6例，電子干擾嚴重不能進行監(jiān)護5例，監(jiān)護儀器故障1例，地線接觸不良1例。二、FVEP監(jiān)護結(jié)果69例監(jiān)護成功患者，術(shù)中監(jiān)護結(jié)果與術(shù)后視覺功能一致67例（97%），假陽性1例，假陰性1例。三、清醒狀態(tài)下FVEP波形1.波形：本組69例的FVEP由一系列正向和負向波組成。在250 ms觀察區(qū)內(nèi)，于76160 ms之間有一個明顯的正向高波，是恒定存在的主要波形成分，即主波。主波之前有02個小的正向波，波形的出現(xiàn)不穩(wěn)定(1)。14例眼眶腫瘤患者清醒狀態(tài)的閃光視覺誘發(fā)電位2.主波波幅與潛伏期：69例患者的主波波幅為7.6439.86 V，平均（

11、19.258.52）V；潛伏期為76160 ms，平均（113.4124.65）ms。四、手術(shù)操作對FVEP的影響1術(shù)中剪斷視神經(jīng)，F(xiàn)VEP波形則立即并永久消失。2壓迫及牽拉視神經(jīng)可致波形顯著改變或消失，但放松牽拉5 min后均可見FVEP恢復、15 min時波形基本恢復至牽拉前水平。3眶深部手術(shù)操作時，如腫瘤取出后立即行FVEP監(jiān)測，可見FVEP波幅較低、潛伏期延遲，而在創(chuàng)口縫合時可見明顯的FVEP改善(波幅升高、潛伏期前移)（2）。4手術(shù)結(jié)束時，潛伏期仍有延遲、波幅較低(不應(yīng)視為異常)。5當在視神經(jīng)周圍或眶尖部操作后FVEP波形消失，至創(chuàng)口縫合完成時或觀察15 min仍不能恢復者，提示操作

12、不當(3)或為視神經(jīng)損傷。1 全麻后2 手術(shù)入路3 肌錐內(nèi)操作4 腫瘤取出后5 創(chuàng)口縫合過程中6手術(shù)結(jié)束2全麻眼眶手術(shù)中的閃光視覺誘發(fā)電位1 麻醉前2 全麻下3 手術(shù)入路4 眼眶深部操作 5 置眼眶填充物后5 min （15條曲線伴50 Hz交流電干擾）6 置眼眶填充物后30 min7 取出部分填置物后5 min8 取出部分填置物后15 min3全麻術(shù)中行眶深部填置物時的閃光視覺誘發(fā)電位表169例患者眼眶術(shù)中閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)護波形的變化與術(shù)后視力的關(guān)系（例數(shù)）閃光視覺誘發(fā)電位波形例數(shù)術(shù)后視力 提高 不變 下降無光感 改善 19 411 4 0 不變 24 2 20 2 0惡化 18 2 12

13、 4 0消失 8 0 0 0 8注：經(jīng)雙相有序列連表相關(guān)分析(Pearsons)r=0.079，P=0.608術(shù)中閃光視覺誘發(fā)電位波形的變化與術(shù)后視力無關(guān) 五、監(jiān)護過程中FVEP的波形變化與術(shù)后視力的關(guān)系（表1）討論一、手術(shù)操作對FVEP的影響1.視神經(jīng)周圍手術(shù)：諸多作者認為，當視神經(jīng)被牽拉或壓迫時，均可造成暫時性的FVEP波形消失，放松牽拉則很快恢復；當視神經(jīng)被切斷時，F(xiàn)VEP波形立即且永遠消失；對眶深部的手術(shù)操作可致FVEP波形暫時性潛伏期延遲和波幅降低1-4。此結(jié)果與本組一致。如何判定術(shù)中FVEP波形喪失為視神經(jīng)器質(zhì)性損害，我們的動物實驗結(jié)果顯示，當解除牽拉、壓迫視神經(jīng)后5 min，F(xiàn)V

14、EP波形均可見恢復，15 min時FVEP波形基本恢復至正常。故認為術(shù)中FVEP波形喪失，應(yīng)先除外技術(shù)原因，觀察15 min后仍未見FVEP波形恢復，應(yīng)視為操作不當或器質(zhì)性損害。本組1例眼眶靜脈曲張，術(shù)中致使血管堵塞，當行眶尖部填置物后FVEP波形消失30 min，取出后FVEP波形很快恢復，可能為填置物壓迫視神經(jīng)或供養(yǎng)血管所致；因此，眶尖填置物后如FVEP波形消失15 min，應(yīng)立即將置入物取出，待FVEP波形恢復后，重新放置。此外，與對側(cè)非手術(shù)眼對照，可排除因技術(shù)性故障所致的FVEP波形消失。2.術(shù)中電動器械的影響：術(shù)中使用電鋸、電鉆、電凝器及超聲粉碎等電動器械時，可嚴重干擾FVEP的檢測

15、，不能引出FVEP波形，甚至可致FVEP檢測電腦程序紊亂。我們在使用這些儀器時，應(yīng)暫停FVEP檢測，拔掉檢波器上的導線插頭。3.術(shù)中其他影響因素：當閃光刺激器偏離瞳孔區(qū)或角膜表面有血跡影響入眼光線時，F(xiàn)VEP波形也可發(fā)生變化，出現(xiàn)假陽性。麻醉對FVEP波形的影響較小，應(yīng)參照全麻穩(wěn)定后的波形，注意區(qū)分麻醉或手術(shù)操作的影響。二、術(shù)中FVEP波形變化與術(shù)后視力的關(guān)系Feinsod等5報道1例蝶鞍腫瘤壓迫視神經(jīng)患者，術(shù)前左眼視力0.1，術(shù)中切除腫瘤后10 min，F(xiàn)VEP波形有改善，20 min FVEP明顯改善，術(shù)后視力很快恢復到1.0。眼眶腫瘤切除后患者，術(shù)中FVEP變化與術(shù)后視力無關(guān)，認為FVE

16、P不是反映視力的敏感指標，僅可作為視覺傳導通路是否完整的定性判斷；加之手術(shù)操作對視神經(jīng)的牽拉壓迫程度不同，因此腫瘤切除后短時間內(nèi)的FVEP變化較難反映術(shù)后視力狀況。三、術(shù)中視覺功能監(jiān)護對眼眶手術(shù)操作和患者的影響1.對手術(shù)操作的影響：連續(xù)監(jiān)護時，由于閃光刺激器置于角鞏膜表面，使手術(shù)操作稍感不便，且僅適用于外側(cè)開眶術(shù)。前路開眶術(shù)僅適用間斷監(jiān)護，由手術(shù)醫(yī)師完成，需暫停手術(shù)，完成1次檢測，100次閃光刺激，閃光頻率0.5 Hz時需200 s，2.0 Hz時需50 s，全程監(jiān)護，手術(shù)時間延長約520 min。2.術(shù)中視覺功能監(jiān)護對患者的不良影響：主要的并發(fā)癥為角膜擦傷，術(shù)后患眼疼痛。因此，術(shù)中應(yīng)仔細操作

17、即可避免。本組1例術(shù)后角膜水腫，可疑為閃光刺激器在用甲醛熏蒸消毒后擦洗不充分所致。四、術(shù)中視覺功能監(jiān)護的可靠性及可行性視覺誘發(fā)電位是判斷視路功能完整性的客觀檢測方法。由于形誘發(fā)電位（PVEP）需要患者清醒時注視形，并不斷給予刺激，不適用于患者在全麻及手術(shù)狀態(tài)下檢測，而FVEP可于術(shù)中進行視覺功能監(jiān)護。自Wright等1首創(chuàng)臨床視覺功能監(jiān)護方法以來，已有相應(yīng)的文獻報道，認為使用角鞏膜接觸鏡式閃光刺激器、通過散大的瞳孔給予光刺激，監(jiān)護結(jié)果準確可靠3，6。我們使用FVEP進行眼眶術(shù)中的視覺功能監(jiān)護，經(jīng)動物實驗證實，并取得了必要的監(jiān)護經(jīng)驗和視神經(jīng)損傷的FVEP變化規(guī)律后，將其用于臨床。本組中，1例假陽

18、性是由于術(shù)中電子干擾所致；1例假陰性是因術(shù)中對FVEP波形判斷有誤。因此認為術(shù)中視覺功能監(jiān)護的結(jié)果可靠，監(jiān)護方法可行，應(yīng)進一步積累經(jīng)驗，予以推廣。五、影響監(jiān)護成功的因素本組共實施監(jiān)護患者82例，監(jiān)護成功69例（84%）。監(jiān)護失敗者多為早期監(jiān)護的患者，獲得經(jīng)驗后一般均可監(jiān)護成功。監(jiān)護成功的關(guān)鍵主要取決于電極的粘貼和導線的固定；良好的地線，以減輕干擾；避免全麻插管過程中電極脫落等7因素。六、術(shù)中視覺功能監(jiān)護的臨床意義臨床上，眼眶術(shù)中視神經(jīng)功能損傷，通常是有或無FVEP波形。因此只要術(shù)中監(jiān)護FVEP波形存在，術(shù)后視力多不受影響。FVEP雖不是反映視力的敏感指標，但可適用于眼眶術(shù)中視覺功能監(jiān)護的最低要

19、求，即有或無視覺的波型。FVEP術(shù)中視覺功能監(jiān)護的臨床意義：（1）預(yù)防損傷：對術(shù)中難以辨認的組織進行牽拉壓迫，觀察FVEP變化，確認其與視神經(jīng)的關(guān)系；手術(shù)操作中FVEP消失，及時提示手術(shù)醫(yī)師暫停操作，觀察恢復情況，尋找原因；眶尖部放填置物后FVEP消失15 min，說明壓迫視神經(jīng)或血管，應(yīng)取出重新放置。（2）及時發(fā)現(xiàn)損傷：術(shù)中FVEP消失15 min未見恢復，應(yīng)立即查明原因，積極挽救視力；并相應(yīng)調(diào)整手術(shù)方案。以此使眼眶手術(shù)操作由單純經(jīng)驗解剖發(fā)展到功能解剖并重，減少手術(shù)致盲率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。本組69例患者中，至少1例依靠術(shù)中視覺監(jiān)護挽救了視力。（本文編輯：蔡麗楓）朱豫（博士研究生，河南醫(yī)

20、科大學第一附屬醫(yī)院眼科，450052）宋國祥（天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科30021）唐東潤（天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科30021）翟學智（天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科30021）田文芳（天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科30021）參考文獻1，Wright JE, Arden G, Jones BR. Continuous monitoring of the visually evoked response during intra-orbital surgery. Trans Ophthalmol Soc UK, 1973, 93: 311-314.2，Costa e Silva I, Warg AD, Symon