黃褐斑的治療現(xiàn)狀

1、黃褐斑的治療現(xiàn)狀黃褐斑是一種常見的后天慢性難治性色素性皮膚病。主要特征是面部對稱性色素過度沉著，為形狀不規(guī)則,顏色淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片,無炎癥表現(xiàn)及鱗屑，無明顯自覺癥狀。皮損主要分布在前額、顳部、鼻部和頰部1。黃褐斑多見于育齡期婦女,男女比例約為192。病情可有季節(jié)性,常夏重冬輕。黃褐斑發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,真正發(fā)病原因目前尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān):遺傳因素,紫外線照射,妊娠,雌激素,孕激素水平,血清銅含量,口服避孕藥,內(nèi)分泌失調(diào),子宮卵巢疾病,甲、乙型肝炎,膽囊炎,激素,酪氨酸功能障礙,化妝品,光敏性藥物,氧自由基,皮損區(qū)微生態(tài)改變，抗癲癇藥及情緒波動等。在上述諸因素中內(nèi)分

2、泌失調(diào)、遺傳和紫外線照射被認(rèn)為是發(fā)病主要原因。黃褐斑幾乎是所有種族共患疾病,但以居住在紫外線照射強(qiáng)烈地區(qū)的-型膚色的人,尤其以亞洲人和西班牙人為多2,3。由于黃褐斑不同程度的影響著人們的面部美觀,給患者身心帶來一定影響，臨床治療方法多樣化，現(xiàn)將目前的黃褐斑治療方法綜述如下，以供： 1、局部藥物治療 1.1遮光劑：患者外出可以使用遮光的工具（如傘、太陽冒）或在曝光部位外涂寬光譜的遮光劑（如5%氧化鋅霜和5%對氨基苯甲酸霜），減少紫外線直接照射在患處。遮光劑分為物理和化學(xué)遮光劑，它不但能遮擋陽光還能起到皮膚美容的功效。 1.2脫色劑的使用：黑素的多少決定皮膚色素的深淺。目前應(yīng)用最廣泛、研究最多的治

3、療色素增加性疾病的藥物是酪氨酸酶抑制劑。這是因?yàn)槔野彼崦缸鳛楹谏睾铣傻年P(guān)鍵酶,其異常過量表達(dá)可導(dǎo)致人體的色素沉著性疾病。酪氨酸酶的抑制劑主要是通過抑制酪氨酸酶的活性而達(dá)到抑制黑色素合成。它主要有含酚基化合物、黃酮類化合物、巰基化合物等4。 1.2.1含酚基化合物:羥基苯甲酸和羥基苯甲醛對酪氨酸酶均有明顯的抑制作用3%-5%的氫醌酸又名對苯二酚，與酪氨酸酶的底物酪氨酸結(jié)構(gòu)類似，競爭性抑制酪氨酸酶的活性，抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化為黑素，減少黑素的合成。它是目前公認(rèn)最有效的治療黃褐斑藥物之一。最佳濃度為3%，最合適的賦形劑是水醇基質(zhì)(等量的丙二醇和無水乙醇)。常用方法是2次/d外用,8-10周5。副反應(yīng)有接

4、觸性皮炎、外源性褐黃斑等6。目前常用的衍生物有:3%氫醌單戊酸酯霜,本品是氫醌與戊酰氯在催化劑作用下酯化制得,性質(zhì)較氫酸穩(wěn)定,脫色力更強(qiáng);對二酚單丙酸酯(MPHQ)是氫酸的一種脂肪酸酯,由氫醌和丙酸反應(yīng)制得。此外,MPHQ在含水基質(zhì)內(nèi)非常穩(wěn)定,有明顯的脫色作用和抑制黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素顆粒的能力。熊果甙也是一種含酚基的化合物,對酪氨酸酶也有抑制作用,雖然其抑制效應(yīng)明顯比羥基苯甲醛和羥基苯甲酸差,但由于其副作用較小,已作為增白劑添加入美白化妝品中，與全反式維甲酸連用效果較好。 1.2.2黃酮類化合物：黃酮類化合物廣泛存在于植物中,尤其是許多中藥材中含量豐富。其中包括人們熟知的茶多酚(兒茶素)、大豆異

5、黃酮(染料木素與黃豆甙)和來自柑橘的橙皮甙與柚甙等。黃酮具有多種藥理作用,其中包括:抗氧化作用、消炎作用、抗癌和抗基因誘變作用。近年來,許多富含黃酮類物質(zhì)的植物天然提取物(如銀杏、甘草提取物)應(yīng)用于化妝品中4。 1.2.3巰基化合物：巰基化合物是酪氨酸酶獨(dú)特的抑制劑,例如半胱氨酸、L-半胱氨酸二羧酸鹽、半胱氨酰色氨酸等半胱氨酸衍生物等化合物都是酪氨酸酶的有效抑制劑N-乙酰-4-硫-半光胺基酚就是一種新型退色劑,治療黃褐斑有極好的效果。4%水包油乳劑,每日2次,6個月后有滿意的療效,有效率達(dá)74%,且性質(zhì)穩(wěn)定,刺激性小,不引起永久性色素脫失。其機(jī)制可能是減少功能性黑素細(xì)胞的數(shù)量和減少黑素小體向角

6、元細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)的量6。 1.2.4壬二酸：是從卵圓形糠秕孢子菌培養(yǎng)液中分離出的二羥基酸。它既是酪氨酸酶的競爭性抑制劑,直接干擾黑素的生物合成,同時對過度活躍或異常的黑素細(xì)胞有選擇性的細(xì)胞毒作用。通過破壞線粒體呼吸和細(xì)胞的DNA合成,而抑制酪氨酸酶的活性,減少黑素的生成,達(dá)到脫色素作用。20%壬二酸霜結(jié)合廣譜遮光劑治療表皮型和混和型黃褐斑,60%以上的患者有效,但療程需6個月以上。有人認(rèn)為壬二酸的療效至少與氫醌制劑相當(dāng),而理化性質(zhì)穩(wěn)定,無明顯副作用是其優(yōu)點(diǎn)7。其濃度在15%-20%時是人們可以耐受的,過敏反應(yīng)和光毒反應(yīng)很少發(fā)生,不良反應(yīng)包括瘙癢、輕度的暫時性紅斑、鱗屑和灼熱感,這些不良反應(yīng)癥狀通常2

7、-4周可以消退且沒有系統(tǒng)損害。 1.2.5維甲酸：可抑制體外培養(yǎng)黑素瘤細(xì)胞的酪氨酸酶活性,阻止黑素向角質(zhì)形成細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn),減少角質(zhì)形成細(xì)胞粘合度,增加藥物滲透。0.1%維甲酸霜每晚使用1次,68%患者有明顯改善,但療程較長,約24周。表皮型效果明顯,真皮型效差。副作用為輕至中度紅斑、脫屑?？蓮牡蜐舛绕鹗褂?逐漸增至1%,以免引起局部刺激8。 1.2.6激素：一般觀點(diǎn)認(rèn)為激素不宜用于面部皮膚,因?yàn)槿菀讓?dǎo)致局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毳毛增多和色素沉著。但是有國外報道,用0.01%的氟新諾龍聯(lián)合氫醌和維甲酸治療黃褐斑患者8周后,并未發(fā)生明顯副作用9。激素與維A酸和氫醌聯(lián)合外用,不僅見效早,且能有效抑

8、制黑素的合成與分泌,減少黑素產(chǎn)生9。短期使用弱效激素聯(lián)合維A酸和氫醌治療黃褐斑是比較有效的治療方法。 1.2.7復(fù)合制劑：Taylor等采用0.05%維甲酸+4%氫醌+0.01%氟輕松三聯(lián)制劑治療641例黃褐斑患者,8周療程結(jié)束時,色素完全消褪及75%消褪的患者分別為26.1%、70%,雖有輕微不良反應(yīng),但均可耐受10;且療效和安全性較長,可達(dá)1年。許建波等曾報道,用3%復(fù)方氫醌乳膏(氫醌、果酸、地塞米松)與斑必治(4%氫醌)相比較,治療8周后,總有效率分別為83.33%和70.27%,差異有顯著性11。由此可見,復(fù)方制劑有強(qiáng)化、協(xié)同、增效作用。 1.2.8超氧化物歧化酶(SOD)霜：通過抑制

9、和消除活性氧自由基的作用來減少黑素的形成。 1.2.9金屬硫蛋白(MT)：其分子量很小,對自由基有很強(qiáng)的清除能力。對黃褐斑患者來講,外源性補(bǔ)充MT非常必要。它能夠清除體內(nèi)的自由基,防止脂質(zhì)過氧化,使細(xì)胞尤其是細(xì)胞膜中的不飽和脂肪得以保護(hù),從而起到保護(hù)細(xì)胞膜流動性、防止細(xì)胞衰老的作用,也能使丙二醛的產(chǎn)生減少,色素沉著減少。迄今為止,MT是清除自由基最強(qiáng)的蛋白質(zhì)之一,它清除自由基的能力為SOD的1萬倍以上,作為祛斑產(chǎn)品,有廣泛的應(yīng)用前景,是當(dāng)今世界上較熱門的研究課題。 2局部物理治療 2.1化學(xué)剝脫雷瑣辛：雷瑣辛是兒茶酚的同質(zhì)異構(gòu)體,是早期應(yīng)用于化學(xué)剝脫劑的藥物之一。濃度為50%的雷瑣辛可用于中、

10、深層剝脫,治療黃褐斑合并雀斑和日光性著色斑亦有效。羥乙酸:羥乙酸化學(xué)剝脫劑代表了一類安全有效的治療面部色素沉著的方法,它已較廣泛地用于治療黃褐斑。用10%-15%的羥乙酸洗劑加2%氫醌可增強(qiáng)療效。曲酸:當(dāng)曲酸凝膠治療黃褐斑無效時,可用曲酸化學(xué)剝脫劑,它由2%曲酸與3種羥基酸(水楊酸、檸檬酸、乳酸)組成。使用曲酸化學(xué)剝脫劑后發(fā)生皮膚干燥現(xiàn)象比羥基乙酸化學(xué)剝脫劑少。羥乙酸聯(lián)合曲酸或羥乙酸聯(lián)合氫醌治療黃褐斑的色素沉著都有很好的療效。缺點(diǎn)是曲酸制劑的刺激性比氫醌大。三氯乙酸:三氯乙酸為中深層剝脫劑的一個輔助用藥,可用于治療泛發(fā)性及持續(xù)性的黃褐斑。水楊酸:濃度為20%-30%的水楊酸化學(xué)剝脫劑也可治療黃

11、褐斑的色素沉著,這種剝脫劑可以間斷2周使用。Grims12的研究表明,水楊酸化學(xué)剝脫劑對于改善黃褐斑和炎癥后色素沉著有中等到顯著的療效。 2.2超聲波:用維生素C注射液、膚康寧霜、本草去斑靈霜均勻按摩,再用超聲探頭在皮膚作螺旋式移動治療,每次20-25min,隔日1次,10次為1個療程。據(jù)丘雁等報道,采用超聲波加不同比例的維生素C和維生素E進(jìn)行超聲波導(dǎo)入,經(jīng)過2個月治療,總有效率達(dá)到94%13。 2.3冷凍:采用液氮、液氧、液氫等低沸點(diǎn)介質(zhì)制造成表皮淺凍傷,借助自愈新皮達(dá)到治療目的,一般無不良反應(yīng),患者能耐受。 2.4微晶換膚:其原理是用氣泵把天然礦物“微晶體”通過管口嘴高速沖擊表皮,使老化變

12、質(zhì)的表皮脫落,通過組織的自愈功能創(chuàng)造新的表皮,使皮膚變得白膩柔軟和富有彈性。3-10d接受一次治療,8-10次為1個療程。一般第3次治療以后,皮膚即有明顯改善。該技術(shù)尚未在臨床上廣泛應(yīng)用,其確切效果應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證。 2.5磨削術(shù):用磨頭將表皮去一層而達(dá)到去色素的目的,易發(fā)生瘢痕、色素沉著等副作用。 2.6光學(xué)治療：銅蒸氣激光、氬激光是利用選擇性光熱分解的原理,療效不穩(wěn)定。如設(shè)定的能量輸出過高,則有產(chǎn)生色素減退、色素沉著和瘢痕的危險,現(xiàn)少用。脈沖CO2激光和2940nm的Er:YAG激光治療過程中表皮和真皮上層受到損傷,術(shù)后有感染、色素沉著或減退、疤痕等風(fēng)險,故術(shù)后應(yīng)注意局部護(hù)理,避免陽光直射。

13、強(qiáng)脈沖光,532nm倍頻Nd:YAG激光,1064nmQ開關(guān)Nd:YAG激光，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性破壞色素顆?；蛏丶?xì)胞,而臨近的正常細(xì)胞不被或較少被破壞,是目前治療黃褐斑常用的手段之一14。劉洪波等15治療黃褐斑90例,能量密度為20-26J/cm2,總有效率為56.7%.治療結(jié)束后3-6個月對53例隨訪,有3例復(fù)發(fā)。黎寧等16治療黃褐斑35例,能量密度為18-35J/cm,總有效率占71.4%。強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑應(yīng)該重視治療參數(shù)的設(shè)置。 Q開關(guān)Nd:YAG激光,激光穿透皮膚的深度與激光的波長正相關(guān),波長532nm的激光在皮膚中穿透深度小,較為適合治療分布于表皮及真皮淺層的色素病變;1064nm波

14、長的激光在皮膚中穿透較深,故可用于祛除皮膚深層色素。王志剛等17使用532nm倍頻Nd:YAG激光治療黃褐斑102例,能量密度為5-10J/cm2,總有效率占88.4%。溫景18對72例黃褐斑激光治療和71例祛斑面膜治療作為對照:對于淺棕色的黃褐斑予以532nm倍頻Nd:YAG激光治療,能量密度1.5-6.0J/cm2;對于深灰藍(lán)色、棕黑色的黃褐斑予以1064nmQ開關(guān)的Nd:YAG激光治療,能量密度3.0-12.0J/cm2,對照組采用超聲波美容儀祛斑面膜倒膜療法,經(jīng)4個療程治療,激光治療組總有效率為65.28%,而對照組總有效率為38.03%,兩者總有效率比較有顯著性差異(P0.01)。

15、2.7中藥面膜外用:目前以中藥為主的面膜治療黃褐斑日漸成熟。豬苓、白芷、白薇、黨參、紫草、丹參、馬齒草、蔓荊子、山茱萸、烏梅、白鮮皮、白蒺黎等均有抑制酪氨酸酶活性的作用。特別是一種油溶性甘草提取物(LPT),其主要化學(xué)成分是光甘草定(10%-40%),它抑制酪氨酸酶活性的效果比氫醌大16倍,以0.1%的濃度,每天使用3次,連用4周,可明顯亮潔皮膚。用甘草的提取物制成霜劑,外用治療黃褐斑、老年斑均獲顯效。因此,可以預(yù)見在不久的將來,氫醌等一類脫色劑將被一種新的、很有前途的甘草制劑取代19。 1 3系統(tǒng) 3.1維生素C和維生素E:維生素C能抑制多巴的氧化,并使皮膚中已形成的黑色素還原為無色物質(zhì)和使

16、黑色素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄缘哪z狀物。適用于系統(tǒng)治療輕度黃褐斑。維生素C與維生素E有協(xié)同作用,但用量宜大。一般口服維生素C0.4-0.5,維生素E0.2,每日3次。靜脈注射維生素C1g/次,療程為3-6月。 3.2谷胱甘肽與維生素C并用:谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸3種氨基酸構(gòu)成的三肽化合物。其分子中含活性巰基,后者通過抑制酪氨酸酶的活性,抑制黑素的形成,單獨(dú)使用有效率59.6%。林新瑜等用谷胱甘肽0.2-0.6g和維生素C1.0g混合靜注,每周2次,每療程10-20次,治療28例,總有效率96.4%20。 3.3止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸):本品是一種抗纖溶止血藥,由于其與參加黑色素代謝的酪氨酸部分結(jié)

17、構(gòu)相似,共有一個羧基,可競爭性抑制酪氨酸酶進(jìn)而減少黑色素的形成。劉紅等人選取176例黃褐斑患者為治療組,口服止血環(huán)酸(0.25g,tid)+維生素E(0.1g,qd)+維生素C(0.1g,tid);另外70例為對照組,只口服維生素E和維生素C,2個月后,治療組總有效率64.2%,對照組為38.6%,差異有顯著性21 3.4茶多酚：綠茶的提取物,是一種天然的抗氧化劑,其清除自由基的作用比維生素C、維生素E等抗氧化劑強(qiáng)。口服茶多酚200mg,3次/d,并用3%兒茶素外擦患處,2次/d,有一定的療效。 3.5中醫(yī)治療：祖國傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑屬于肝腎虧損、肝氣郁滯、氣血不和、脾胃虛弱、臟腑功能失調(diào)、精

18、氣、津血不能上榮及肌膚失其濡養(yǎng)所致。通過整體觀念及辨證求因、辨證施治，調(diào)整肝脾腎、活血化瘀、理氣消斑，可選用如六味地黃丸、逍遙丸桃紅四物湯或當(dāng)歸丸、益母草膏等。 總之,黃褐斑的治療方法多種多樣,但病因?qū)W研究相對滯后影響了治療學(xué)的進(jìn)步，目前的各種治療因研究設(shè)計(jì)的是否嚴(yán)密及觀察時間的限制其療效還有待于觀察。另外，在生物-醫(yī)學(xué)模式改革的今天，心理治療亦為重要，綜合療法優(yōu)于單一療法。 參考文獻(xiàn) 1中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組J.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)J.中華皮膚科雜志,2004,37(7):440. 2SCHEINFELDNS.MelasmaJ.Skinmed,2

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