胸痛鑒別診斷及主動脈綜合征的診治

1、胸痛鑒別診斷及主動脈綜合征的診治房縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 田 軍胸痛的臨床意義 胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 胸痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院就診的患者十分常見 臨床上超過30種以上的疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛常見的病因1、胸壁疾病 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎； 肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；急性主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；急性肺炎；自發(fā)性氣胸；急性肺動脈栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患（包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等）3、腹部

2、臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸痛，常向右肩部放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩部放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病等病史采集、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查（ECG、胸片、胸部CT、MRI等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性胸痛危險度評估了解胸痛特點（病史采集）部位、放射痛性質(zhì)、范圍時間（發(fā)作性或持續(xù)性）誘發(fā)、加重及緩解因素疼痛規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹等)與活動、呼吸的關(guān)系既往史和院外已做過的處理體格檢查血壓：降低或升高、是否對稱皮膚：皮膚蒼白、多汗心肺：心臟雜音、心包摩擦音、呼吸異常、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈

3、搏減弱或?qū)ΨQ神經(jīng)系統(tǒng)：意識、肢體感覺運(yùn)動等 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如急性主動脈夾層、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學(xué)異常胸痛伴血流動力學(xué)異常：低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、急性主動脈夾層等）胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單或雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛伴乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到疼痛高峰、脈搏或血壓不對稱：AAD 胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛伴

4、呼吸困難：自發(fā)性氣胸 胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 胸痛伴特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位 胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病 胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病 胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌輔助檢查必查：心電圖 （有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的檢查：B超、胸片、CT、MRI等輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣分析、腎功能等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌

5、梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：急性主動脈綜合征、急性肺栓塞、張力性氣胸心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史；疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并可向左肩放射；常因體力活動而誘發(fā)或加劇，休息后可減輕或緩解；常有血壓改變（降低或增高）； 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變，部分病人可聞及心臟雜音； 心電圖多有異常。 急性冠脈綜合征（ACS）特點胸痛部位放射部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時間誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、

6、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史等。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。PE的輔助檢查 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 檢驗：D-dimer 螺旋CT：肺動脈增強(qiáng)CT可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損、附壁血栓、軌道征或肺動脈完全閉塞。 肺動脈造影：是臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、慢性阻塞性肺病、肺大泡、基礎(chǔ)肺病史和突發(fā)氣壓改變等。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能更嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位片可明確診斷。急性主動脈綜合征（AAS）急性主動脈夾層（ AAD ）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織

7、病、Turner綜合癥、妊娠等高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到疼痛高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背部、肩胛、腹部AAD其他易合并的臨床表現(xiàn) 主動脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動脈反流 是型AAD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累，或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全其他易合并的臨床表現(xiàn)心包、胸膜腔積液 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于AAD短暫破裂或滲漏造成臨床易誤診為心包炎、胸膜炎其他易合并的臨床表現(xiàn) 急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見。這種情況可能掩蓋AAD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死

8、亡率高達(dá)80%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AAD 其他易合并的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變暈厥、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制：無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外。夾層動脈瘤阻斷了主動脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口，或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支 ，引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血其他易合并的臨床表現(xiàn)低血壓、休克 多由于主動脈夾層并發(fā)外膜破裂所致需與肺栓塞、右室心梗等疾病相鑒別其他易合并的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于III型AAD，是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或

9、血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄，造成急性腎衰竭。 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭AAD的輔助檢查 X線 UCG CT、核磁（MRI) 主動脈造影胸片見上縱隔或主動脈影增寬AAD影像 滋養(yǎng)血管的破裂導(dǎo)致血腫進(jìn)入動脈外膜下，沒有內(nèi)膜撕裂。 故IMH實際上是主動脈中層的內(nèi)涵性血腫。 CTA增厚的環(huán)形或新月形的主動脈壁內(nèi)的高密度血管管腔影UCG 主動脈夾層vs壁內(nèi)血腫主動脈穿透性潰瘍（PAU） 主動脈穿透性潰瘍（PAU）是主動脈粥樣硬化病變上的潰瘍穿透內(nèi)彈力層并在中層形成血腫。PAU可能促進(jìn)IMH發(fā)生，并可進(jìn)展為動脈瘤、主動脈破裂及AAD等。 PAU多發(fā)生于60歲的老年男性，多伴有高血壓及廣泛的動脈粥

10、樣硬化和鈣化。PAU絕大多數(shù)發(fā)生于降主動脈（90），還可以出現(xiàn)于主動脈弓，很少出現(xiàn)于升主動脈。 主動脈穿透性潰瘍影像 CTA 影像學(xué)特征為突出于主動脈管腔外的造影劑充盈的龕影主動脈穿透性潰瘍影像UCGAAD的處理 急性主動脈夾層（ AAD ）： AAD的死亡率極高，治療原則是針對迅速終止血腫進(jìn)展所實施的各種有效措施，主要包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療三種方法。 AAD的處理 藥物治療的目的是緩解疼痛、降低血壓、減輕血流搏動對主動脈壁的沖擊、降低心室收縮力和心率。 B型AAD不伴并發(fā)癥者藥物治療與手術(shù)治療效果相近，提倡對這類病人行藥物治療。 AAD的處理 A型AAD或B型AAD伴主動脈破裂、擴(kuò)

11、張、動脈瘤形成、重要臟器或肢體缺血及持續(xù)性疼痛藥物不緩解時要立即行手術(shù)治療。AAD的處理 介入治療主要適用于合并腹腔臟器（肝臟、腎臟、腸管等）和下肢動脈缺血的B型AAD患者。 介入治療方法主要有兩種： 經(jīng)皮血管內(nèi)球囊開窗術(shù)在真、假腔間的內(nèi)膜片造成穿透性裂口，以緩解嚴(yán)重的主動脈分支血管灌注不足； 經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)封閉夾層入口，重建真腔，降低主動脈總直徑，并可致假腔內(nèi)血栓形成和機(jī)化消退。此外，介入治療還可用于病情不穩(wěn)定的A型AAD患者作為手術(shù)前的過渡性治療。 IMH的處理 主動脈壁內(nèi)血腫（IMH） IMH臨床表現(xiàn)很象典型的AAD，生存率也與AAD相似，須用相似的治療方法。目前，關(guān)于IMH的最佳治療方法尚無定論。 多數(shù)人傾向于A型IMH應(yīng)該立即行外科治療，而B型IMH可以先予藥物治療，并對其進(jìn)行一系列影像檢查隨訪，如果癥狀持續(xù)不緩解或明確證實病變進(jìn)展應(yīng)立即手術(shù)治療。 由于IMH無內(nèi)膜撕裂，介入治療對IMH的治療益處尚不明確。 PAU的處理 PAU的自然病程并不完全明了，研究資料較少，目前沒有明確的治療原則。A型PAU患者發(fā)生AAD和主動脈破裂的可能性較高，傾向于手術(shù)治療。在無并發(fā)癥的B型PAU患者則首選藥物治療，并密切隨訪影像學(xué)檢查，如有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性主動脈瘤樣擴(kuò)張、動脈瘤形成或持續(xù)性、復(fù)發(fā)性疼痛者應(yīng)行手術(shù)治療。血管內(nèi)支架植入術(shù)適用于