外科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》重點(diǎn)梳理

1、外科主治醫(yī)師?專業(yè)實(shí)踐能力?重點(diǎn)梳理外科主治醫(yī)師?專業(yè)實(shí)踐能力?重點(diǎn)梳理四肢骨轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年， 40歲以上發(fā)病居多。 男性多于女性， 約為 3： 1,原發(fā)灶常在骨轉(zhuǎn)移瘤被診斷以后查出， 局部患者早年有 腫瘤手術(shù)病史。 有時(shí)原發(fā)腫瘤非常隱蔽，骨轉(zhuǎn)移瘤可能是唯一的臨 床表現(xiàn)，局部患者應(yīng) 用現(xiàn)代儀器仍無(wú)法發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 脊柱、骨盆 和長(zhǎng)骨干肪端是好發(fā)部位， 軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，股 骨近段最為常見，其次是肱骨近 段，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見。骨轉(zhuǎn)移 瘤常為多發(fā)，極少為單發(fā)。疼痛是轉(zhuǎn)移瘤無(wú)論是實(shí)體腫瘤還是血液來(lái)源的腫瘤 最常見的癥 狀， 夜間疼痛和休息疼痛也是典型的臨床特征。病

2、理骨折可以是骨 轉(zhuǎn)移瘤的 首發(fā)臨床表現(xiàn)。長(zhǎng)骨病理骨折約三分之二發(fā)生在股骨，其中 50%累及股骨近端， 20%累及轉(zhuǎn)子間區(qū)，其余一半那么發(fā)生在轉(zhuǎn)子下區(qū)、股骨干和探上。股骨病理骨折的發(fā)生率與腫瘤類型、部位及組 織學(xué)特征有關(guān)而上下 不一，乳腺癌導(dǎo)致病理骨折較為常見，腎癌和 甲狀腺癌也是導(dǎo)致病理骨 折常見的原因。Galasko等報(bào)道157例病 人中發(fā)生180例病理骨折，其中 130例繼發(fā)于乳腺癌、肺癌何前列 腺癌。Habermann等評(píng)估了 283例股 骨病理骨折和 23 例瀕臨骨折， 4 種原發(fā)腫瘤導(dǎo)致了其中 85%的病理骨折 乳腺癌為 56%,腎癌為 11%, 多發(fā)骨髓瘤為 9. 5%,肺癌為 8

3、. 5%,僅 11 例 3. 6%為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn) 移所導(dǎo)致。盡管前列腺癌發(fā)生率較高，也常常 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但由其 引起的病理骨折較少見，這可能與其成骨的特性有 關(guān)。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種 , 多 數(shù)沒有軟組織陰影。核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移診斷非常重要，可用于早 期篩查 全身病灶，但必須除外假陽(yáng)性。腎癌骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤 在核素掃描 中常表現(xiàn)為冷區(qū)。有效的放射治療后轉(zhuǎn)移癌病灶的核素 濃聚程度會(huì)減低。 CT、 MRI 可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組 織器官的毗鄰關(guān)系。PET 作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移癌的診斷過(guò) 程中正逐漸發(fā)揮著更重要 的作用。腹腔膿腫的病因膈下膿腫常

4、繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔和炎癥，如急性闌尾炎穿孔，胃 十二 指腸潰瘍穿孔，肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃，脾切除 后并發(fā)感 染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫，病源菌多數(shù) 來(lái)自胃腸道， 常為大腸桿菌，鏈球菌，克雷口桿菌和厭氧菌的混合 感染，由胸腔化膿 性疾病擴(kuò)散至膈下者，那么以葡萄球菌，鏈球菌， 肺炎球菌感染為主。腹腔內(nèi)炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫， 最常見的原 因是 闌尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。胰腺損傷分級(jí)I 血腫：無(wú)胰管損傷的淺表挫傷撕裂無(wú)胰管損傷的淺表撕裂傷II 血腫：無(wú)胰管損傷或組織喪失的較重挫傷撕裂無(wú)胰管損傷或組 織丟 失的較重撕裂III 撕裂：遠(yuǎn)端橫斷或有

5、胰管損傷的實(shí)質(zhì)挫傷IV 撕裂：近端橫斷腸系膜上靜脈以右，累及壺腹的實(shí)質(zhì)撕裂V 撕裂：胰頭嚴(yán)重毀損淋巴管瘤淋巴管瘤是胚胎發(fā)育過(guò)程中某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔 絕 后所發(fā)生的腫瘤樣畸形，它屬先天性的良性錯(cuò)構(gòu)瘤。淋巴管瘤包 括單純 性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤，囊狀淋巴管瘤三類型。 90%以 上在 2 歲 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)。淋巴管瘤男、女發(fā)病率大致相同。局限性淋巴 管瘤手術(shù)后預(yù) 后良好，很少?gòu)?fù)發(fā)。彌漫性淋巴管瘤邊界不清，難以 完全切除，常屢次 復(fù)發(fā)。肢體的橡皮腫樣改變治療效果較差，但淋 巴管瘤不會(huì)發(fā)生惡變。臨床表現(xiàn)1. 單純性淋巴管瘤：四肢、陰囊皮膚、口腔粘膜常見，體表者呈 厚壁小泡，疣樣突起，淡黃色，

6、混有小血管時(shí)呈淡紅或紫紅色。病 變間皮 膚正常，無(wú)痛無(wú)癢。發(fā)生于舌部者，呈巨舌癥。2. 海綿狀淋巴管瘤：可發(fā)生于體表也可發(fā)生于深部組織。局限性 者 呈不規(guī)那么的軟腫塊，邊不清，無(wú)觸痛，彌漫性發(fā)生在肢體者，肢 體肥大 畸形，骨骼肥大，呈橡皮腫樣變化。發(fā)生于舌唇部位，那么出 現(xiàn)巨舌、巨 唇癥。3. 囊狀淋巴管瘤：臨床上最多見，頸部者占 3/4。局部為質(zhì)軟的 囊性 腫塊，有波動(dòng)感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。腫瘤與皮膚無(wú)粘連，生長(zhǎng)緩 慢，囊內(nèi) 感染者出現(xiàn)感染病癥，囊內(nèi)出血者瘤體驟然增大，張力增 高，青紫色。 生長(zhǎng)于口底、 咽喉或縱隔者可壓迫氣管食管， 引起呼 吸窘迫和進(jìn)食困難， 甚至危及生命。淋巴管瘤治療治療原那

7、么1. 期待自愈療法。對(duì)較小局限的淋巴管瘤，不影響功能又無(wú)礙美 觀 者，可以不治療，觀察隨診 1-2 年，無(wú)消退反而增大者再行治療。2. 囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應(yīng)予注射療法以減少并發(fā)癥和爭(zhēng)取 理 想的美容效果。3. 淋巴管瘤繼發(fā)感染以不宜注射或手術(shù)治療，先行控制感染。4. 囊內(nèi)出血并非注射時(shí)或手術(shù)療法的禁忌癥。5. 手術(shù)治療。 手術(shù)指征：1頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼 吸、 進(jìn)食、視力等功能，甚至危及生命者。 2注射治療無(wú)效者。 3 巨 肢、巨舌、巨唇影響功能及外觀，需進(jìn)行手術(shù)整修者。 4腹腔、 縱隔 等不能進(jìn)行注射療法的淋巴管瘤。用藥原那么一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用主要作用于革蘭氏陽(yáng)性

8、菌的藥物 如 紅霉素、青霉素等，體質(zhì)差或并發(fā)感染者常聯(lián)合用藥，較常用 為：作 用于革蘭氏陽(yáng)性菌的藥物如青霉素 +作用于革蘭氏陰性菌的 藥物如 氨卞青霉素 +作用于厭氧菌的藥物如滅滴靈。手術(shù)前后感 染嚴(yán)重或 有并發(fā)癥者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇 “B和“C項(xiàng)中 有效的抗生素。腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí)，腎損傷的 癥 狀可能不易覺察。其主要病癥有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè) 腹壁強(qiáng) 直和腰部腫脹等。一休克早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。其程度 依 傷勢(shì)和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限 于腎周 筋膜;假設(shè)腎周筋膜破裂，血液外滲到

9、筋膜外形成大片腹膜后血 腫; 如腹膜 破裂，那么大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間 內(nèi)迅速發(fā)生休 克或快速輸血 2 單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有 嚴(yán)重的內(nèi)出血。晚 期繼發(fā)性出血常見于傷后 2? 3周，偶爾在 2 月后 亦可發(fā)生。二血尿 90%以上腎損傷的患者有血尿輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有 條 狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過(guò)性 的。開 始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染 是繼發(fā)血尿 的'誘因，多見于傷后 2? 3 周。局部病例血尿可延續(xù)很 長(zhǎng)時(shí)間，甚至幾 個(gè)月。將每小時(shí)收集的尿液留在試管中分別依次序 排

10、列在試管架上來(lái)比 較尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。 沒有血 尿不能除外腎損傷的存在， 尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍 和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷， 腎血管受傷腎動(dòng)脈血栓形成、腎 蒂撕脫，輸尿管斷裂或被血塊或腎 組織碎片完全堵塞，血液流入腹 腔，以及血和尿同時(shí)外滲到腎周圍組織 等損傷情況時(shí)， 盡管傷情嚴(yán) 重，但血尿可不明顯。 如尿標(biāo)木由導(dǎo)尿所得， 需與導(dǎo)尿本身引起的 損傷出血鑒別。三疼痛與腹壁強(qiáng)直傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動(dòng)時(shí)疼痛加重。但輕重程 度 不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹 壁的強(qiáng) 直會(huì)影響準(zhǔn)確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出 血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、骯區(qū)或腰舐部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童 較易發(fā)生。當(dāng)血塊通過(guò)輸 尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫穿傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起，但 亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造四腰區(qū)