支軍宏主任醫(yī)師治療乙肝相關性腎炎的經(jīng)驗[1]-

1、支軍宏主任醫(yī)師治療乙肝相關性腎炎的經(jīng)驗田莉婷1薛敬東1李智2(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝膽科,陜西西安710003;2.西安市中醫(yī)院,陜西西安710001摘要:目的整理總結支軍宏主任醫(yī)師治療乙肝相關性腎炎的經(jīng)驗。方法對支軍宏主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進行分類總結。結果乙肝相關性腎炎內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱疫毒。臨床辨證分為肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊,肝膽濕熱型;脾腎陽虛型;肝腎陰虛型;氣虛血瘀型。分別應用茵陳五苓散、真武湯、六味地黃湯合一貫煎及桃紅四物湯治療。關鍵詞:乙型肝炎;腎炎;辨證分型;中藥療法;乙肝相關性腎炎中圖分類號:R512.6+2文獻標識碼:A 文章編號:1002-168X (200406-0020

2、-02支軍宏主任是陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師,陜西省名老中醫(yī),從事肝膽病防治工作三十余年,臨床經(jīng)驗豐富,撰寫醫(yī)學論文三十余篇,理論上有獨特見解,對乙肝相關性腎炎臨床研究獨辟蹊徑。乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV -GN 是乙型肝炎病毒直接或間接地誘發(fā)腎小球腎炎,經(jīng)血清免疫學及腎活檢免疫熒光證實,并除外與肝腎兩種疾病無關,病因明確的其他繼發(fā)性腎小球腎炎的一種腎炎綜合征,我國是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)區(qū),本病的發(fā)病率明顯高于國外,因此,HBV -GN 的臨床治療已引醫(yī)務工作者的高度重視?，F(xiàn)就支老師治療乙肝相關性腎炎的經(jīng)驗總結如下:1.1病因:支老師認為;乙肝相關性腎炎的致病內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱疫

3、毒,濕熱疫毒始終貫穿于本病的整個過程?？梢愿爬橐韵聨讉€方面:外感濕熱毒邪,內(nèi)蘊臟腑;飲食不潔,濕熱邪毒內(nèi)傷;素體稟賦不足,加之勞累過度,或情志內(nèi)傷,以及其它疾病損傷元氣,濕熱毒邪乘虛而入。1.2病機:支老師提出,濕熱瘀毒蘊結肝腎是本病的基本病機。根據(jù)本病反復發(fā)作、病程長久的特點,提出痰瘀互結,閉阻腎絡是其病理特點。同時本病具有虛實夾雜的特征,支老師認為本虛以脾腎為重;標實則以濕熱邪毒塞阻三焦氣機為著,而病程發(fā)展變化過程中,氣滯血瘀是其必然結果。邪毒日久不去,耗氣傷陰,則終致肝脾腎虛損,可知本病是由實致虛,實邪與正虛并存。HBV -GN 的病位主要在肝、脾、腎。2.1肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊:癥見脅

4、肋脹痛,胸悶納呆,腹脹乏力,煩渴嘔吐,小便短赤夾有泡沫,舌紅、苔黃膩,脈弦數(shù)。治擬疏肝健脾,清熱利濕。藥用柴胡、白芍、白術、茯苓、牡丹皮、梔子、車前草、厚樸、延胡索、白茅根、竹茹等。2.2肝膽濕熱型:癥見心胸煩悶,口干口苦,口粘口臭,惡心厭油,目黃身黃,腹脹肢腫,舌質偏紅,苔黃膩,脈弦滑。治療以清熱利濕,利水消腫,方用茵陳五苓散加減。處方:茵陳、山梔子、茯苓、豬苓、澤瀉、通草、桂枝,連翹、大青葉、虎杖、黃芪、白術、白花蛇舌草各15g 。2.3脾腎陽虛型:癥見面浮肢腫,按之凹陷不起,脘腹脹悶,納少便溏,腰膝酸軟,神疲肢冷,面色蒼白,小便短少,舌質淡胖,苔白,脈沉細無力,治以溫腎健脾,化氣利水,方

5、用真武湯或實脾飲加減。處方:肉桂、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、生姜、牛膝、大腹皮、桂枝、生地、半枝蓮、虎杖各15g 。2.4肝腎陰虛型:癥見頭暈耳鳴,腰脊酸痛,兩目干澀,胸脅隱痛,口干咽燥,失眠多夢,腹脹肢腫,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數(shù)無力。治以滋補肝腎,利水消腫,方用六味地黃丸合一貫煎加減。處方:生地、沙參、山萸肉、丹皮、半枝蓮、麥冬、地骨皮、牡丹皮、女貞子、旱蓮草、知母、大腹皮各15g 。2.5氣虛血瘀型:癥見面色晦暗,腹大肢腫,神疲乏力,納差便溏,兩脅隱痛,舌質暗或舌邊有瘀點,苔白,脈弦澀、治以益氣健脾,活血化瘀,方用桃02陜西中醫(yī)學院學報紅四物湯加減。處方:桃仁、丹參、當歸、川芎、白花蛇

6、舌草、虎杖、郁金、益母草各15g,黃芪30g,黨參20g。同時根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識在治療上常采用,清熱解毒利濕法、益氣健脾補腎法、活血化瘀法治療本病;他指出清熱解毒利濕,抑制病毒的復制主要由于濕熱之邪始終貫穿于整個本病的過程,因此采用抑制乙肝病毒復制藥物如虎杖、土茯苓、茵陳、蚤休、貫眾、黃柏、黃連、半枝蓮、白花蛇舌草等?；蜃艏踊钛龅牡ⅰ⒊嗌?、丹皮等中藥可以提高臨床療效。黃芪、冬蟲夏草、黨參、五味子、太子參、阿膠、菟絲子,黃精、巴戟天、淫羊藿等有增強機體免疫功能的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為HBV感染與機體細胞免疫功能低下有關,而不少免疫功能低下的患者,均有不同程度的脾虛、腎虛、因此補氣、健脾、

7、補腎能達到扶正祛邪、調節(jié)機體免疫的作用?；钛龇?久病必瘀,中藥丹參、赤芍、丹皮、紅花、三七、郁金、桃仁等具有活血化瘀的功效,現(xiàn)代研究表明,肝腎微循環(huán)障礙,血粘度高,免疫復合物的沉積是導致乙肝相關性腎炎的重要機理,采用活血化瘀的藥物,可改善血粘度、改善微循環(huán)而達到治療的目的。例1陳某,男,42歲,2000年7月4日,因腹脹納差、浮腫半年就診,既往有慢性乙型肝炎病史10年,曾在外院行腎穿刺(病例號:4026751診斷為乙肝相關性腎炎。癥見:腹脹,納差,浮腫,尿少,肢冷,腰酸乏力,面色蒼白,大便溏,舌質淡,苔白,脈細無力。尿常規(guī):蛋白(+,紅細胞(+, 24小時尿蛋白定量2g。肝功能:ALB32

8、g/L、AL T72u/L,AST64u/L;腎功能:CR211umol/L, BUN57mmol/L,乙肝五項:HBsAg陽性,HBcAb陽性,HBeAg陽性;B超示:肝彌漫性病變,脾大。西醫(yī)診斷:乙肝相關性腎炎,中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型。治以溫腎健脾,化氣利水,處方:制附子6g(先煎,肉桂、生姜、桂枝、山萸肉各10g,茯苓、豬苓、澤瀉、白術、大腹皮、淮山藥、半枝蓮、虎杖各15,每日1劑,水煎服。服藥30劑后,患者癥狀減輕,尿蛋白減少,之后加用黃芪30g,黨參15g,并隨癥加減,共服藥半年,患者尿蛋白轉陰,肝功能正常,追蹤治療1年,患者病情穩(wěn)定。例2張某,男,20歲,2001年12月15日,因患

9、乙型肝炎5年,浮腫、蛋白尿1年就診。癥見:頭暈,耳鳴,腰脊酸痛,下肢浮腫,兩目干澀,口干,失眠多夢,遺精,舌紅,苔少,脈細數(shù)、尿常規(guī):蛋白(+ +,紅細胞(+,24小時尿蛋白定量3g,血漿白蛋白28g/L,乙肝表面抗原陽性,外院腎穿刺病理診斷為膜性腎病,腎組織有乙肝病毒抗原沉積,符合乙肝相關性腎炎的診斷,中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛型,以滋補肝腎、利水消腫為主,處方用六味地黃湯合一貫煎加減:生地20g,丹皮、地骨皮、旱蓮草各10g,知母、大腹皮、澤瀉、白術、茯苓、半枝蓮各15g,山萸肉10g,每日1劑,水煎服,服藥3個月后,患者癥狀逐漸好轉,之后隨癥加減,病情穩(wěn)定,多次復查24小時尿蛋白減少至1g以下。支老師認為乙肝相關性腎炎的致病內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱疫毒,臨床主要證型有肝膽濕熱型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型,分別用茵陳五苓散、真武湯、六味地黃湯合一貫煎及桃仁四物湯治療,同時根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識,認為HBV感染與機體細胞免