醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的基本概念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的定義 醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和 醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的定義 醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的管理。即按設(shè)定的質(zhì)量 目標(biāo)，通過(guò)一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達(dá)到預(yù)期的目的。3、全程醫(yī)療質(zhì)量控制的定義 全程醫(yī)療質(zhì)量控制是指對(duì)從病人來(lái)院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程 的質(zhì)量依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外 醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)過(guò)程的監(jiān)控。4、醫(yī)療質(zhì)量的 13 項(xiàng)基本要素（ 1）醫(yī)院編制規(guī)模；（2）人員結(jié)構(gòu)；（3）人員

2、素質(zhì)；（ 4）衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；（ 5）物資、器材和藥品的供應(yīng)；（ 6）設(shè)備的完好和先進(jìn)程度；（ 7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；（ 8）醫(yī)院文化；（ 9）醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；10） 醫(yī)院綠化環(huán)境；（11）醫(yī)院建筑的合理程度；（12）醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；（13）醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。5、三級(jí)醫(yī)院（床位500張）醫(yī)療質(zhì)量分層管理的五層法結(jié)構(gòu)質(zhì)量決策層（醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)）指揮協(xié)調(diào)層（職能部門） 質(zhì)量控制層（質(zhì)量控制辦）科室層（科室質(zhì)控組）操作層（醫(yī)務(wù)人員自控）二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)三 類。1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的

3、主體。可分為醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)和 醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)兩類：（1）醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中的一些原則性規(guī)定，包 括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈或轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故判定標(biāo) 準(zhǔn)、病歷書書寫規(guī)范等。（2）醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院技術(shù)活動(dòng)的準(zhǔn)則。包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、 藥劑等技術(shù)性操作要求和程序，即各種技術(shù)操作常規(guī)。2、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)可分為醫(yī)療工作規(guī)則和醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)。（1）醫(yī)療工作規(guī)則：包括各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、醫(yī)療工作制度和獎(jiǎng)懲 制度3方面。（2）醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)：主要包括以下 9項(xiàng)內(nèi)容：【1】全面質(zhì)量管理；【2】質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；【3】目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)；【

4、4】統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；【5】考核標(biāo)準(zhǔn)；【6】醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；【7】設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)；【8】院務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)；【9】醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是指包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能和服務(wù)及時(shí)性等體現(xiàn)服 務(wù)效果的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可分為外在性和內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)兩類。（1）外在性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外在性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括 4 方面：【1】服務(wù)態(tài)度【2】著裝儀表【3】語(yǔ)言藝術(shù)【4】服務(wù)行為的主動(dòng)性（2）內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括 5 方面：【1】醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制：【 2】選用對(duì)病人最有利的臨床診斷治療方案： 是衡量醫(yī)生業(yè)務(wù)能力 和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要標(biāo)準(zhǔn)?！?3】病人進(jìn)行最佳護(hù)理： 是醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。【4】預(yù)

5、期的最佳醫(yī)療護(hù)理效果：是醫(yī)療服務(wù)效果的最終衡量標(biāo)準(zhǔn)。5】病人滿意度：是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)三、醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理的方法主要有醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理、全面質(zhì)量管理、PDCA 循環(huán)管理、目標(biāo)質(zhì)量管理和三級(jí)質(zhì)量管理五種。1、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理是指醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)的數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分析的管理過(guò)程。屬事后控制的傳統(tǒng)管理方法，主要為醫(yī)療質(zhì)量管 理的改進(jìn)提供依據(jù)。2、全面質(zhì)量管理（ TQC）全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)是實(shí)行“三全”管理，即實(shí)行“全員參加、全 部門控制、全過(guò)程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全 過(guò)程質(zhì)量控制。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括 10 個(gè)方面：（1）

6、人員素質(zhì)；（2）技術(shù) 管理；（3）專科管理；（4）服務(wù)質(zhì)量；（5）環(huán)境質(zhì)量；（6）治療飲食； （7）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（10）信息管理。3、PDCA循環(huán)的管理概念PDCA循環(huán)，是英文“計(jì)劃（Plan ）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理 （Action） ”的縮寫。PDCA!環(huán)是指管理活動(dòng)中工作程序的循環(huán)過(guò)程。4、目標(biāo)質(zhì)量管理 目標(biāo)質(zhì)量管理是根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部條件的綜合平衡，確立在一定時(shí)期內(nèi)預(yù)期達(dá)到的成果目標(biāo)，并為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)而進(jìn)行的組織、激勵(lì)、控 制和檢查的管理方法。目標(biāo)質(zhì)量管理的主要特點(diǎn)之一是屬于一種未來(lái)管 理的方法。5、三級(jí)質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)量管理是指對(duì)“基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程

7、質(zhì)量）和終末質(zhì) 量”的管理。我國(guó)在將三級(jí)質(zhì)量管理方法具體引入到對(duì)醫(yī)院活動(dòng)和醫(yī)療 質(zhì)量結(jié)構(gòu)的分析中，則把醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量的內(nèi)容劃分為“醫(yī)院工作質(zhì)量、 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量” 。四、醫(yī)療質(zhì)量控制1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍 醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括：（1）醫(yī)師的工作質(zhì)量；（2）護(hù)理工作質(zhì)量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；（4）門診、急診的工作質(zhì)量；（5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括：（1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、 醫(yī)技檢查適應(yīng)癥； （ 2）急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí) 檢診、醫(yī)技

8、檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（ 4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：（5）手術(shù)質(zhì)量；（6）醫(yī)療收費(fèi)合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過(guò)程中的質(zhì)量；（10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療 程長(zhǎng)短及有否醫(yī)院感染等。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控 制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（ 2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控 制中各種費(fèi)用的分配效用；（ 3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)在

9、提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有 無(wú)因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織 管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；（ 4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否 正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療工效的 高低；（ 5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、 治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。4、醫(yī)療質(zhì)量控制方法常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有：（1）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理法（2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法（3）行政管理方法（4）法規(guī)管理法（5）獎(jiǎng)懲激勵(lì)管理法5、醫(yī)療質(zhì)量控制制度醫(yī)療質(zhì)量控

10、制制度主要有：(1) 醫(yī)療質(zhì)量分析制度(2) 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度(3) 醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)制度(4) 醫(yī)療質(zhì)量信息制度五、醫(yī)院感染基本知識(shí)1、 醫(yī)院感染定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期 間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開 始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院 感染。2、醫(yī)院感染控制措施有三大要點(diǎn)，即消毒隔離、供應(yīng)室滅菌質(zhì)量的 保證、合理使用抗生素。3、大多數(shù)醫(yī)院感染病原體為條件致病菌。4、洗手是切斷接觸傳播的最簡(jiǎn)便及有效的措施。5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)類型：全面綜合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目前我院采 用的是全面綜合性監(jiān)測(cè)。6、對(duì)于無(wú)明確潛伏

11、期的疾病，發(fā)生在入院 48小時(shí)后的感染即為醫(yī) 院感染。7、一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染率應(yīng)控制在 ZW內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在8%以 內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院控制在10%以內(nèi)。&衛(wèi)生部要求醫(yī)院感染漏報(bào)率不超過(guò) 20%9、醫(yī)院感染就其病原體來(lái)源，可分為二類，一類是外源性感染，亦 稱交叉感染，另一類是內(nèi)源性感染，亦稱自身感染。10、消毒是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物的過(guò)程，使其達(dá)到無(wú)害化。清除或殺滅傳播媒介上所有微生物的過(guò)程稱為滅菌11、高危險(xiǎn)性的物品 女如：手術(shù)器械和用品、穿刺針、導(dǎo)尿管、輸血 及輸液器材，透析器，膀胱鏡、腹腔境、臟器移植物和活體組織檢查鉗、 注射藥物和液體、血液和血液制品。高度危險(xiǎn)物品。必須選

12、擇滅菌法一 滅菌劑或滅菌器。12、 中度危險(xiǎn)性物品 女如：胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、呼吸機(jī)及麻醉 機(jī)管道、體溫表、壓舌板、喉鏡、口罩、便器、餐茶具。中度危險(xiǎn)物品 選擇高效消毒法高效消毒劑。13、低度危險(xiǎn)性物品 女如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墻面、桌 面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計(jì)）。低度危險(xiǎn)物品選擇 低效消毒法一一低效消毒劑或只作清潔處理。14、高效消毒劑包括戊二醛、過(guò)氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒劑漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈉（漂粉精）、二氯異氰尿酸鈉（優(yōu) 氯凈）、三氰異氯尿酸等。15、中效消毒劑包括含碘消毒劑（碘伏、碘酊）、醇類及其復(fù)配消毒 劑、酚類消毒劑等。16、低效消

13、毒劑包括苯扎溴銨、苯扎氯銨等季銨鹽類消毒劑，醋酸 氯已定、葡萄糖酸氯已定等雙胍類消毒劑等。17、無(wú)菌切口感染率V 0.5%。六、病人滿意度和醫(yī)療質(zhì)量管理的創(chuàng)新1、病人滿意度病人滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容有：（1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；（2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量： 包括服務(wù)項(xiàng)目多、 微笑服務(wù)、 衛(wèi)生宣教；（3）醫(yī)院管理：包括處理問(wèn)題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢查和 用藥的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；（5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。2、現(xiàn)代醫(yī)院（醫(yī)療）質(zhì)量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別（1）管理思想的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理思想主要是全面質(zhì)量經(jīng)營(yíng)， 以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質(zhì)量管理思想是臨床質(zhì)量管理，以疾病為中 心。（ 2）管理觀念的區(qū)別： 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理觀念是面向市場(chǎng)的開放管 理和人本管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理觀念則是封閉性、訓(xùn)誡性管理。（ 3）管理方法的區(qū)別： 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理方法主要是全過(guò)程質(zhì)量控 制、動(dòng)態(tài)管理、