二甲評(píng)審院感管理部分檢查流程及內(nèi)容

1、等級(jí)評(píng)審感染管理組檢查追蹤路線圖信息采集點(diǎn)醫(yī)院感染管理部門(mén)、口腔科、內(nèi)鏡室、內(nèi)科門(mén)診、細(xì)菌室、急診科、發(fā)熱門(mén)診、手術(shù)室、ICU、NICU、供應(yīng)室、普通病房、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。醫(yī)院感染管理評(píng)審員 醫(yī)院評(píng)審流程圖任務(wù)條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)訪談人員：院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)診、總務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門(mén)負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員訪談內(nèi)容：國(guó)家醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范性文件醫(yī)院感染管理辦法消毒管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)院感染管理組織體系（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科和臨床監(jiān)控小組）4.2

2、0.1.14.15.1 4.15.2醫(yī)院感染管理部門(mén)3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.1 4.19.1.2 4.19.2.1 4.19.3.1 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.1 4.19.6.2 4.19.6.3 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.8.1 4.19.8.2 4.20.1 4.20.3 6.8.4.3訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、.重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員

3、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)測(cè)信息上報(bào)。ICU、醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.20.5.3 4.19.7.1評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理等訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：ICU病房普通病房(手術(shù)科室)醫(yī)院感染管

4、理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2訪談人員：普通病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：普通病房普通病房(手術(shù)科室)醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、感染篩查、水質(zhì)檢測(cè)、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理等血液透析室醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.

5、7.1 4.19.7.2消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理4.19.1.2 4.20.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.7.3評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：手術(shù)室手術(shù)室醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2訪談人員：消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)及工作人員訪談內(nèi)容

6、：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：消毒供應(yīng)中心評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來(lái)器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測(cè)訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：血液透析室全面質(zhì)量管理4.15.8.1 4.15.8.2 評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物檢測(cè)訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)

7、院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：內(nèi)鏡室口腔科門(mén)診醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：口腔科門(mén)診細(xì)菌室醫(yī)院感染管理4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.2評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測(cè)、臨床溝通、標(biāo)本處置訪談人員：細(xì)菌室工作人員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：細(xì)菌室內(nèi)科門(mén)

8、診及急診科醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2 評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、預(yù)檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護(hù)訪談人員：內(nèi)科門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：普通病房發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2評(píng)價(jià)要點(diǎn)布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)訪談人員：發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療廢物暫存地和污水站醫(yī)院感染管理4.19.1.2 6.8.4.1 6.8.4.2 6.8.4.3評(píng)價(jià)要點(diǎn)1、醫(yī)療廢物暫存