獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室備案登記表

1、獸醫(yī)生物實(shí)驗(yàn)室備案登記表實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)：生物安全防護(hù)等級(jí)：設(shè)立單位：聯(lián)系電話(huà)：申請(qǐng)備案日期：南寧市農(nóng)業(yè)局制填表須知1使用黑色墨水筆填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)打印，字跡清楚，不得涂改。2本表格填寫(xiě)一式二份，附電子版。3必須有實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位蓋章和法人簽名，上級(jí)主管部門(mén)要簽署意見(jiàn)并加蓋公章。4有關(guān)欄目空格紙面不夠的可另附頁(yè)。5表格填寫(xiě)完整，內(nèi)容詳實(shí)，按各實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況分別填寫(xiě)，開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)和涉及的病原微生物要與此表所填內(nèi)容一致。6聯(lián)系電話(huà)：一、實(shí)驗(yàn)室基本信息實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室所屬南寧市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心單位名稱(chēng)機(jī)構(gòu)屬性疫控機(jī)構(gòu)大專(zhuān)院校研究機(jī)構(gòu)企業(yè)法定代表人職務(wù)電話(huà)單位地址實(shí)驗(yàn)室所屬單位電話(huà)單位主管生物安全

2、職能部門(mén)實(shí)驗(yàn)室用途（可多選）實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別實(shí)驗(yàn)室面積實(shí)驗(yàn)室具體位置傳真郵政編碼主管電話(huà)人科研臨床教學(xué)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)檢疫生產(chǎn)其他（請(qǐng)注明）BSL-1 BSL-2實(shí)驗(yàn)室工作持生物安全人員數(shù)量上崗證人數(shù)二、實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)類(lèi)型首次備案再次備案（原證書(shū)號(hào)：有效期：至）變更（原證書(shū)號(hào)：變更內(nèi)容：）其他（請(qǐng)說(shuō)明：三、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷大專(zhuān)專(zhuān)業(yè)電話(huà)E-mail四、實(shí)驗(yàn)室管理情況1、生物安全委有無(wú)員會(huì)2、實(shí)驗(yàn)室人員情況成員姓名年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職務(wù)上崗位證2、管理體系文件有無(wú)3、上崗證制度有無(wú)4、擬開(kāi)展的一類(lèi)、二類(lèi)病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的有無(wú)危害評(píng)估5、實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急有無(wú)處置預(yù)案注：1、附生物安全管理委員會(huì)成

3、立文件及組織管理架構(gòu)圖，崗位清晰，職責(zé)明確；2、管理體系文件目錄在此表填寫(xiě)清楚完整；3、附相關(guān)活動(dòng)評(píng)估危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；4、附實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急處置預(yù)案；5、附實(shí)驗(yàn)室成員獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)上崗證復(fù)印件。五、實(shí)驗(yàn)室主要生物安全防護(hù)設(shè)備（生物安全柜、高壓滅菌器等）序名稱(chēng)規(guī) 格 型生產(chǎn)廠(chǎng)家購(gòu) 置唯一性編號(hào)號(hào)號(hào)日期1 生物安全柜2 高壓滅菌器BSC-1100ii北京東聯(lián)哈爾儀器制造有限公A2司yx-280江陰濱江醫(yī)療設(shè)備有限公司91104920101235200934567六、實(shí)驗(yàn)室主要檢測(cè)設(shè)備序名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家購(gòu)置日期唯一性編號(hào)號(hào)123多道可調(diào)微Trangferpettc-8/-12普德蘭（上海

4、）貿(mào)易公06H32392量移液器司2010單道可調(diào)微大龍興創(chuàng)實(shí)驗(yàn)儀器 （北Dp11103量移液器Dragonmel lab京）有限公司2010酶標(biāo)儀F50瑞士 Infinide2015七、實(shí)驗(yàn)室主要實(shí)驗(yàn)活動(dòng)序號(hào)實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)涉及的病危害程度活 動(dòng) 類(lèi)工作性質(zhì)原微生物別1口蹄疫抗體檢測(cè)無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)2豬瘟抗體檢測(cè)無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)3高致病性禽流感抗體檢無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)測(cè)4雞新城疫抗體檢測(cè)無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)5豬藍(lán)耳病抗體檢測(cè)無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)6偽狂犬病抗體檢測(cè)無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)7動(dòng)物布魯氏菌病抗體檢無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)測(cè)8牛結(jié)核分枝桿菌診斷無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)9家畜日本血吸蟲(chóng)病診斷無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)

5、10動(dòng)物球蟲(chóng)病診斷無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)11豬旋毛蟲(chóng)病診斷無(wú)0BSL-1監(jiān)測(cè)注： 1.危害程度分類(lèi)按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄”中分類(lèi)填寫(xiě)。2.活動(dòng)類(lèi)別按“人間傳染的病原微生物名錄”中病毒 5 類(lèi)、細(xì)菌等 4 類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)填寫(xiě)。3.工作性質(zhì)按科研、教學(xué)、臨床檢驗(yàn)、疫控檢測(cè)、檢驗(yàn)檢疫、制備、生產(chǎn)等分類(lèi)填寫(xiě)。八、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系文件1、生物安全管理手冊(cè)有 無(wú)文件總數(shù) : 13序號(hào)文件名1實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度2生物安全工作自查制度3實(shí)驗(yàn)室生物安全保衛(wèi)制度4危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理制度5實(shí)驗(yàn)室意外事故應(yīng)急處理6消毒隔離制度7銳器使用管理制度8強(qiáng)傳染性標(biāo)本的采集運(yùn)輸處理與保存制度9菌（毒）種或

6、樣本等感染性材料安全管理與保存制度10檢驗(yàn)科員工健康管理制度和就醫(yī)程序11檢驗(yàn)科傳染病檢測(cè)及報(bào)告制度12實(shí)驗(yàn)室防護(hù)流程13人員培訓(xùn)考核制度2、生物安全管理程序文件有無(wú)文件總數(shù) :序號(hào)文件名123456789101112133、生物安全手冊(cè)有無(wú)文件總數(shù) :序號(hào)文件名123456789101112134、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程有無(wú)文件總數(shù) :1序號(hào)文件名1作業(yè)指導(dǎo)書(shū)345678910111213五、規(guī)章制度有無(wú)文件總數(shù) : 2序號(hào)文件名1程序文件2生物安全管理手冊(cè)345678910111213真實(shí)性聲明本單位已對(duì)申報(bào)實(shí)驗(yàn)室備案登記表所填寫(xiě)的內(nèi)容和附件材料的真實(shí)性進(jìn)行了認(rèn)真審核，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了相關(guān)授權(quán)。鄭重聲明：本表以及附件中所提供的作息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，保證實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人享有有效的實(shí)驗(yàn)室生物安全及管理權(quán)限，如有失實(shí)或隱瞞，本單位將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：2016 年8月29 日單位主管部門(mén)審核意見(jiàn)（蓋章）年月日備案部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）年月日有效期自年月日至備案登記編號(hào)年月日南寧市獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室備案憑證編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：?jiǎn)挝坏刂罚悍ǘù砣耍ㄘ?fù)責(zé)人） ：實(shí)驗(yàn)室等級(jí)： 一級(jí)實(shí)驗(yàn)室 二級(jí)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：實(shí)驗(yàn)活動(dòng)性質(zhì)：科研教學(xué)臨床檢測(cè)