獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室備案登記表

1、獸醫(yī)生物實(shí)驗(yàn)室備案登記表實(shí)驗(yàn)室名稱：生物安全防護(hù)等級：設(shè)立單位：聯(lián)系電話：申請備案日期：南寧市農(nóng)業(yè)局制填表須知1使用黑色墨水筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡清楚，不得涂改。2本表格填寫一式二份，附電子版。3必須有實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位蓋章和法人簽名，上級主管部門要簽署意見并加蓋公章。4有關(guān)欄目空格紙面不夠的可另附頁。5表格填寫完整，內(nèi)容詳實(shí)，按各實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況分別填寫，開展的實(shí)驗(yàn)活動和涉及的病原微生物要與此表所填內(nèi)容一致。6聯(lián)系電話：一、實(shí)驗(yàn)室基本信息實(shí)驗(yàn)室名稱獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室所屬南寧市動物疫病預(yù)防控制中心單位名稱機(jī)構(gòu)屬性疫控機(jī)構(gòu)大專院校研究機(jī)構(gòu)企業(yè)法定代表人職務(wù)電話單位地址實(shí)驗(yàn)室所屬單位電話單位主管生物安全

2、職能部門實(shí)驗(yàn)室用途（可多選）實(shí)驗(yàn)室生物安全級別實(shí)驗(yàn)室面積實(shí)驗(yàn)室具體位置傳真郵政編碼主管電話人科研臨床教學(xué)監(jiān)測檢驗(yàn)檢疫生產(chǎn)其他（請注明）BSL-1 BSL-2實(shí)驗(yàn)室工作持生物安全人員數(shù)量上崗證人數(shù)二、實(shí)驗(yàn)室申請類型首次備案再次備案（原證書號：有效期：至）變更（原證書號：變更內(nèi)容：）其他（請說明：三、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)職稱學(xué)歷大專專業(yè)電話E-mail四、實(shí)驗(yàn)室管理情況1、生物安全委有無員會2、實(shí)驗(yàn)室人員情況成員姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)上崗位證2、管理體系文件有無3、上崗證制度有無4、擬開展的一類、二類病原微生物實(shí)驗(yàn)活動的有無危害評估5、實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急有無處置預(yù)案注：1、附生物安全管理委員會成

3、立文件及組織管理架構(gòu)圖，崗位清晰，職責(zé)明確；2、管理體系文件目錄在此表填寫清楚完整；3、附相關(guān)活動評估危害風(fēng)險評估；4、附實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急處置預(yù)案；5、附實(shí)驗(yàn)室成員獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)上崗證復(fù)印件。五、實(shí)驗(yàn)室主要生物安全防護(hù)設(shè)備（生物安全柜、高壓滅菌器等）序名稱規(guī) 格 型生產(chǎn)廠家購 置唯一性編號號號日期1 生物安全柜2 高壓滅菌器BSC-1100ii北京東聯(lián)哈爾儀器制造有限公A2司yx-280江陰濱江醫(yī)療設(shè)備有限公司91104920101235200934567六、實(shí)驗(yàn)室主要檢測設(shè)備序名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期唯一性編號號123多道可調(diào)微Trangferpettc-8/-12普德蘭（上海

4、）貿(mào)易公06H32392量移液器司2010單道可調(diào)微大龍興創(chuàng)實(shí)驗(yàn)儀器 （北Dp11103量移液器Dragonmel lab京）有限公司2010酶標(biāo)儀F50瑞士 Infinide2015七、實(shí)驗(yàn)室主要實(shí)驗(yàn)活動序號實(shí)驗(yàn)室活動涉及的病危害程度活 動 類工作性質(zhì)原微生物別1口蹄疫抗體檢測無0BSL-1監(jiān)測2豬瘟抗體檢測無0BSL-1監(jiān)測3高致病性禽流感抗體檢無0BSL-1監(jiān)測測4雞新城疫抗體檢測無0BSL-1監(jiān)測5豬藍(lán)耳病抗體檢測無0BSL-1監(jiān)測6偽狂犬病抗體檢測無0BSL-1監(jiān)測7動物布魯氏菌病抗體檢無0BSL-1監(jiān)測測8牛結(jié)核分枝桿菌診斷無0BSL-1監(jiān)測9家畜日本血吸蟲病診斷無0BSL-1監(jiān)測

5、10動物球蟲病診斷無0BSL-1監(jiān)測11豬旋毛蟲病診斷無0BSL-1監(jiān)測注： 1.危害程度分類按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄”中分類填寫。2.活動類別按“人間傳染的病原微生物名錄”中病毒 5 類、細(xì)菌等 4 類進(jìn)行分類填寫。3.工作性質(zhì)按科研、教學(xué)、臨床檢驗(yàn)、疫控檢測、檢驗(yàn)檢疫、制備、生產(chǎn)等分類填寫。八、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系文件1、生物安全管理手冊有 無文件總數(shù) : 13序號文件名1實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度2生物安全工作自查制度3實(shí)驗(yàn)室生物安全保衛(wèi)制度4危險化學(xué)品安全管理制度5實(shí)驗(yàn)室意外事故應(yīng)急處理6消毒隔離制度7銳器使用管理制度8強(qiáng)傳染性標(biāo)本的采集運(yùn)輸處理與保存制度9菌（毒）種或

6、樣本等感染性材料安全管理與保存制度10檢驗(yàn)科員工健康管理制度和就醫(yī)程序11檢驗(yàn)科傳染病檢測及報告制度12實(shí)驗(yàn)室防護(hù)流程13人員培訓(xùn)考核制度2、生物安全管理程序文件有無文件總數(shù) :序號文件名123456789101112133、生物安全手冊有無文件總數(shù) :序號文件名123456789101112134、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程有無文件總數(shù) :1序號文件名1作業(yè)指導(dǎo)書345678910111213五、規(guī)章制度有無文件總數(shù) : 2序號文件名1程序文件2生物安全管理手冊345678910111213真實(shí)性聲明本單位已對申報實(shí)驗(yàn)室備案登記表所填寫的內(nèi)容和附件材料的真實(shí)性進(jìn)行了認(rèn)真審核，并對實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了相關(guān)授權(quán)。鄭重聲明：本表以及附件中所提供的作息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，保證實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人享有有效的實(shí)驗(yàn)室生物安全及管理權(quán)限，如有失實(shí)或隱瞞，本單位將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：2016 年8月29 日單位主管部門審核意見（蓋章）年月日備案部門意見（蓋章）年月日有效期自年月日至備案登記編號年月日南寧市獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室備案憑證編號：單位名稱：單位地址：法定代表人（負(fù)責(zé)人） ：實(shí)驗(yàn)室等級： 一級實(shí)驗(yàn)室 二級實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：實(shí)驗(yàn)活動性質(zhì)：科研教學(xué)臨床檢測