口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科基礎(chǔ)精品講義：0801

1、第八單元?jiǎng)用}粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD ）簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（如狹窄、肌橋、發(fā)育變異等）或功 能（如痙攣）異常導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生的心臟疾病，也叫缺血性心臟病（IHD ）。冠心病最常見的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有年齡、性別、遺傳背景、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)等。冠心病在臨床上分為心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死五種類型。急性心肌梗死1.發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破潰，血小板活化繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導(dǎo)致心肌持續(xù)性嚴(yán)重缺血 缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。少數(shù)情

2、況下可由于短時(shí)間內(nèi)大量吸煙等原因誘發(fā)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣、血管內(nèi)皮損傷繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致心肌缺血性壞死。2臨床表現(xiàn)發(fā)生心肌梗死時(shí)，患者多表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、劇烈壓榨樣悶痛，有時(shí)可有寒冷刺激、情緒變化、飽食、吸煙等誘因。癥狀持續(xù)30分鐘以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解。可有出汗、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，部分患者有瀕死感。合并應(yīng)激性潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。合并心律 失常、心功能不全時(shí)有相應(yīng)癥狀。急性心肌梗死無(wú)特異性陽(yáng)性體征?？捎忻嫔n白、煩躁不安、大汗淋漓等表現(xiàn)。早期由于交感神經(jīng)興奮可有心率加快、血壓升高，下壁心肌梗死時(shí)由于迷走神經(jīng)受刺激可伴心動(dòng)過緩，右心室梗死時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張及肝頸靜

3、脈回流征陽(yáng)性。心臟聽診可有心音低鈍，部分患者可聞及S4，累及乳頭肌時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心力衰竭時(shí)可有奔馬律、雙肺可聞及細(xì)濕啰音，合并心源性休克時(shí)可有神志淡漠、 四肢厥冷、皮膚發(fā)花、尿量減少等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3. 輔助檢查（1）心電圖：心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之 ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單向曲線”。隨著時(shí)間的延續(xù)，ST段逐漸回落到等電位線，與此同時(shí)R波逐漸減小直至消失、出現(xiàn)病理性Q波，T波回落轉(zhuǎn)為倒置呈冠狀 T波。心電圖診斷急性心肌Q波和倒置T波。梗死的關(guān)鍵在于該動(dòng)態(tài)演變，演變過程可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，最后可長(zhǎng)期遺留 部

4、分患者表現(xiàn)為新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心肌梗死患者可并發(fā)各種心律失常，包括各種期前收縮、竇性心動(dòng)過速或過緩、房性心動(dòng)過速、心房 撲動(dòng)/顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。（2）血清心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白：是心肌壞死后最早出現(xiàn)在血液中的標(biāo)志物，發(fā)病后2小時(shí)左右即可在外周血中檢出，但是無(wú)特異性，可作為急診篩查指標(biāo)而不能用作確診指標(biāo)。心肌特異性肌鈣蛋白 （cTn）:肌鈣蛋白是橫紋肌肌原纖維細(xì)絲的結(jié)構(gòu)蛋白，包括C、I、T三個(gè)亞單位。心肌與骨骼肌的肌鈣蛋白I和T結(jié)構(gòu)具有同源性但并不完全相同，因此可以開發(fā)出針對(duì)心肌肌鈣蛋白特異性抗原決定簇的單克隆抗體檢測(cè)血液中心肌肌鈣蛋白I和T亞單

5、位（cTnl、cTnT）的含量。正常情況下血液中不含cTnl和cTnT ,心肌損傷壞死后因心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞被釋放到血液中。心肌梗死后36小時(shí)內(nèi)血cTnl、cTnT水平開始升高，12天達(dá)高峰，cTnl可持續(xù)510天，cTnT可持續(xù)514天。肌酸激酶同工酶： 肌酸激酶（CK）是由M和B兩種亞單位組成的二聚體， 心肌組織中含有 MB和MM 兩種同工酶。心肌損傷壞死后 6小時(shí)左右血中CK水平開始升高且 CK-MB占總CK的比例超過5% , 16 24小時(shí)左右達(dá)高峰，持續(xù) 3天左右。（3） 超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心肌MRI等對(duì)急性心肌梗死的診斷、 并發(fā)癥識(shí)別、心功能判斷等有一

6、定意義。4. 診斷與鑒別診斷 經(jīng)典的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)是：典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過30分鐘以上；符合心肌梗死演變過程的 ECG動(dòng)態(tài)變化；心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律。這三項(xiàng)中具備任意 兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。近年有關(guān)學(xué)術(shù)組織對(duì)急性心肌梗死的定義做了多次修訂，現(xiàn)認(rèn)為心肌損傷標(biāo)志物（主要是cTnl ）升高超過診斷界值（正常成人 cTnl的第99百分位水平）同時(shí)滿足以下任意一項(xiàng)即可診斷為急性心肌梗死：（1）有缺血樣胸痛癥狀。（2）心電圖新出現(xiàn)明顯 ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）心電圖新出現(xiàn)Q波。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌梗死證據(jù)或室壁運(yùn)動(dòng)障礙。（5）冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)

7、血栓。急性心肌梗死應(yīng)首先與心絞痛鑒別，一般情況下前者癥狀更重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不能緩解， 心電圖有動(dòng)態(tài)演變，心肌損傷標(biāo)志物升高，而心絞痛患者心肌損傷標(biāo)志物不高（部分不穩(wěn)定心絞痛患者可 有cTn輕度升高，但未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。心肌梗死應(yīng)與急性心包炎鑒別，后者也可有胸痛，部分患者心電圖ST段抬高，如果炎癥累及心外膜下心肌也可有心肌損傷標(biāo)志物升高，但是心包炎的胸痛多為銳痛性質(zhì) ，持續(xù)時(shí)間與心包滲出液的量有關(guān)，滲出增多時(shí)疼痛減輕或消失。查體可聞及心包摩擦音，其心電圖變化涉及的導(dǎo)聯(lián)較多且ST段抬高為凹面向上型，UCG對(duì)輔助診斷有一定價(jià)值。心肌梗死也應(yīng)與急性病毒性心肌炎鑒別，后者可有胸痛，

8、部分患者 ST段呈弓背向上抬高酷似急性心肌梗死圖形，也可有心肌損傷標(biāo)志物升高，但其發(fā)病年齡較輕，可有前驅(qū)病毒感染史，心電圖和心肌損傷標(biāo) 志物變化不符合心肌梗死演變特點(diǎn)，UCG可助鑒別。主動(dòng)脈夾層也表現(xiàn)為劇烈胸痛，病變涉及主動(dòng)脈根部導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈口受累時(shí)也可有ST段變化，其胸痛癥狀重而臨床體征不明顯，疼痛范圍可有延伸變化，累及上肢動(dòng)脈開口時(shí)雙上肢血壓差異明顯，胸部X片示縱隔增寬，UCG有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈內(nèi)撕裂的內(nèi)膜片，增強(qiáng)CT、MRI可助診斷。其他需鑒別的疾病包括急性肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺炎、食管炎、胃食管反流病、消化性潰瘍、胃炎、膽道疾病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肌筋膜炎、帶狀皰疹、焦

9、慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)官能癥等神經(jīng) 精神因素所致癥狀等。5. 并發(fā)癥（1 ）乳頭肌功能不全：由于乳頭肌受累導(dǎo)致其功能障礙，收縮期二尖瓣不能正常關(guān)閉發(fā)生急性二尖瓣 反流，聽診在心尖部聞及新出現(xiàn)的收縮期吹風(fēng)樣雜音。程度較輕的可隨自然病程逐漸恢復(fù)，重的可繼發(fā)急 性左心功能不全。（2）腱索、乳頭肌斷裂：腱索 /乳頭肌斷裂后患者常發(fā)生嚴(yán)重左心功能不全甚至急性肺水腫。聽診除了在心尖部聞及新出現(xiàn)的收縮期吹風(fēng)樣雜音外，還可能聞及短促、高調(diào)的鳥鳴樣音稱為“海鷗鳴”。（3）室間隔穿孔：室間隔穿孔后患者常突然發(fā)生左心功能衰竭或原有左心功能不全明顯加重甚至發(fā)生 急性肺水腫。聽診在胸骨左緣下段聞及粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音。（4） 心臟破裂：多見于體形瘦小的高齡女性、前壁心肌梗死患者，心肌梗死后第510天是高峰，患者可有胸痛感并迅速發(fā)生心跳驟停，心電圖表現(xiàn)為無(wú)脈電活動(dòng)（電-機(jī)械分離），死亡率極高。（5）室壁膨脹瘤（室壁瘤）：表現(xiàn)為局部室壁變薄、收縮期向