BPPV分類與診治

1、BPPV的分類與診治解放軍總醫(yī)院吳子明本課件介紹了良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的基本概念，分類與診斷要點，并敘述了BBTV的治療原則和目前進展情況，配有大量圖片，生動形象，學員通過本課件的學習，可以對BPPV有全面的了解。BBTV耳石來源于橢圓囊還是球囊？為什么?11 / 8mt*r廈祕t1.定義思考、BPPV的概述良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV是一種陣發(fā)性、由頭 位變動引起的，伴有特征性眼震的短暫的發(fā)作性眩暈， 是 常見的前庭疾病。BPPV靜止時沒有癥狀，只有與重力垂直線夾角有變化 的頭動才能出現(xiàn)癥狀。2.診斷要點（1）復發(fā)性眩暈。（2） 持續(xù)時間一般小于 1分鐘，偶見持續(xù)時間超過1 分

2、鐘。（3）下列體位改變出現(xiàn)眩暈。1) 躺下或平臥轉(zhuǎn)身2) 下列至少兩項：仰頭、起床時和低頭。(4) 可以排除其他眩暈疾病。良性振發(fā)性位置性眩暈基本的病例變化是耳石從耳石器脫落以后不慎落入半規(guī)管當中。耳石器有兩對，橢圓囊和球囊。橢圓囊的耳石器和半規(guī)管相通，球囊和半規(guī)管沒有直接相連，見右圖。所以BPPV的耳石都來自于橢圓囊，而不是球囊。3. 發(fā)病機制BPPV的發(fā)生機制經(jīng)歷了漫長的認識過程。最早舒那特認為耳石在橢圓囊一側(cè)，后來又認識到耳石黏附在嵴帽上，事實上耳石主要是在半規(guī)管內(nèi)。BPPV的發(fā)病機制目前主要有兩個學說：(1 )半規(guī)管結(jié)石：即耳石在進入半規(guī)管之后呈懸浮狀態(tài)，沒有黏附在嵴帽上。(2) 壺腹

3、嵴結(jié)石：即耳石在進入半規(guī)管之后黏附在嵴帽上，又稱為嵴帽結(jié)石。兩種類型中半規(guī)管結(jié)石占大多數(shù)。4. 類型思考后半規(guī)管BPPV ( 90%);水平半規(guī)管 BPPV (10% );上半規(guī)管BPPV (1%);雙側(cè)受累或多管受 累。老年人水平滾轉(zhuǎn)實驗中需要向一側(cè)轉(zhuǎn)動90度，應轉(zhuǎn)動頸部還是整個身體轉(zhuǎn)90度？為什么？30度夾角，見右圖。二、BPPV的診斷正常體位下，水平半規(guī)管和水平線有一側(cè)的后半規(guī)管和對側(cè)的上半規(guī)管互相平行,1.后與上半規(guī)管BPPV勺診斷背龍性如震(AGHO)管的 BPPV Dix-Hallpike檢查。實驗又叫Barany檢查或Nylen-Barany檢查步驟：根據(jù)檢查左側(cè)還是右側(cè)進行選擇

4、。下圖為檢查檢(1)患者坐在床上，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動45度。Dix-Hallpike實驗臨床上主要用于檢查后半規(guī)管和上半規(guī)(2)快速將患者放下，頭部呈 30度懸垂。觀察患者眼震的方向和特征。眼震有兩個成分：垂直成分和B形扭轉(zhuǎn)形眼震。后半規(guī)管BPPV后半規(guī)管BPPV垂直成分向上。后半規(guī)管 BPPVM有嚴格側(cè)向性，即右側(cè)實驗只能觀察到右側(cè)問題，左 側(cè)則相反。如果發(fā)現(xiàn)眼震持續(xù)30秒左右，基本可以考慮后半規(guī)管BPPV患者往往比較緊張，倒下后會閉眼，影響觀察結(jié)果，因此與患者進行有效的溝通十分重要。上半規(guī)管BPPV上半規(guī)管BPPV垂直成分向下。上半規(guī)管 BPPV沒有嚴格側(cè)向性，各個方向都會出現(xiàn)眼震。根據(jù)眼震的

5、扭轉(zhuǎn)方向可判斷患側(cè)，即眼震向哪邊扭轉(zhuǎn)哪邊就是患側(cè)。2.水平半規(guī)管 BPPV的診斷水平滾轉(zhuǎn)實驗用于診斷水平半規(guī)管BPPV見右圖。檢查步驟:(1)患者平臥位。(2)分別向左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)動 90度，觀察眼震情況。眼震呈嚴格水平性，沒有垂直成分和扭轉(zhuǎn)成分。眼震具有規(guī)律性，同時呈向地性或背地性。向地性眼震較強的一側(cè)是患側(cè),背地性眼震較弱的一側(cè)是患側(cè)。水平半規(guī)管BPP V的眼震類型主要取決于耳石在水平半規(guī)管中的相對位置。因此，BPPV勺眼震類型可分為 3種：后半規(guī)管BPPV受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)垂直向上+扭轉(zhuǎn)眼震；水平半規(guī)管 BPPV向雙側(cè)均出現(xiàn)向地或背地性水平眼震；上半規(guī)管 BPPV 垂直向下+扭轉(zhuǎn)性眼

6、震。BPPV的典型特征包括：潛伏期015 s ,個別達35s；持續(xù)時間：管結(jié)石 60s ,壺腹嵴結(jié)石60s; 眼震特征：垂直半規(guī)管 _扭轉(zhuǎn)和垂直成分，眼震逆轉(zhuǎn)，水平半規(guī)管水平成分；習服。BPPV的特征取決于耳石在半規(guī)管相對的位置，即耳石在不同的位置沉降時引起的流體位置的改變。如左圖所示，ABC三個點，A點位置潛伏期會比較長，時間短；B點位置潛伏期短暫，時間長；C點位置介于A和B之間。的這樣一種情況，它原主要是取決于耳石在不同的位置，沉降的時候所引起的流體位置的 改變。Epley治療方法進行中間步驟時為什么要少時停留?思考、BPPV的治療原則BPPV治療的歷史沿革:1980年前，BPPV的治療原

7、則：前庭抑制藥 +避免激發(fā)體位。1980 年，Brandt - Daroff exercises，需反復激發(fā)眩暈。1988年，Alan Semont提出Semont法，該方法為現(xiàn)代耳石復位中 最早專門針對耳石的治療方法。1992年，Epley法（美國），現(xiàn)廣泛接受，多可一次治愈。1994年，Lempert法（美國）。主要是針對水平半規(guī)管 BPPV的方 法。（1 ）后半規(guī)管的耳石復位。BPPV的治療原則包括耳石復位和必要的藥物干預。1. 耳石復位 Epley 法右圖為經(jīng)典的Epley治療方法，圖示模擬左側(cè)后半規(guī)管BPPV臺療。步驟：（1）位置1:正常體位。（2）位置2:頭向左轉(zhuǎn)45度，然后倒下，

8、頭懸垂 30度。（3）位置3:由患側(cè)（左側(cè)向右側(cè)）轉(zhuǎn)動 90度。（4）位置4:繼續(xù)轉(zhuǎn)90度。（5）位置5:坐位。（6）位置6 :恢復正常體位。進行第二、三、四、五步時一般要求要少時停留，因為如果患者在這些位置轉(zhuǎn)動時會出現(xiàn)眩暈感，應 在眩暈消失以后再進行翻動和轉(zhuǎn)動。通過一定時間的停留，耳石有足夠的時間去沉降，便于達到耳石復位 的目的。下圖模擬右側(cè)后半規(guī)管 BPPV臺療時耳石的移動過程?；颊哳^右轉(zhuǎn)45度，然后倒下，頭懸垂位，這時前庭上提，后半規(guī)管下移，耳石由原來的高位沉降到最低位，位置眩暈癥狀消失以后由右側(cè)向左側(cè)轉(zhuǎn)動90度，進入C位置，耳石在半規(guī)管內(nèi)繼續(xù)沉降，靠近總角，然后再翻轉(zhuǎn)身體，耳石經(jīng)過總角

9、落入前庭。 Semont 法WJfK叮 ICMCJinalpdFticIra in-uEricle upuLaSemont法見下面左圖，Semont法與Epley法形式上不同，但當分析半規(guī)管管在空間相對位置的移動時, 兩種方法沒有本質(zhì)區(qū)別，見下面右圖。治療時可根據(jù)個人習慣和患者情況進行選擇。(2)水平半規(guī)管BPPV的治療向地性眼震水平半規(guī)管 BPPV勺治療首先根據(jù)眼震判斷患側(cè)，然后進行水平翻轉(zhuǎn)復位，如右圖所示。步驟：(1) 患者平臥于床，然后由患側(cè)向檢測側(cè)轉(zhuǎn)動90度，由仰臥位到側(cè)臥位。(2) 此時患者會出現(xiàn)眩暈癥狀，眩暈消失后再轉(zhuǎn)動90度，由側(cè)臥位到俯臥位。(3) 此時患者會出現(xiàn)眩暈癥狀，眩暈

10、消失后再由側(cè)臥位回到平臥位。治療過程中石逐漸離開水平半規(guī)管的長壁，落入前庭，完成復位過程。j£««»&背地性眼震水平半規(guī)管 BPPV勺治療首先根據(jù)眼震判斷患側(cè)，然后進行復位，如右圖所示，模擬右側(cè)背地性眼震水平半規(guī)管BPPV步驟：（1 ）患者坐在床邊。（2）快速倒向患側(cè)，頭部向下轉(zhuǎn)動 90度。（3 ）回復最初位置。需要多次的復位治療才能夠達到治療的效果。2. 必要的藥物干預必要的藥物干預有兩層含義：（1） 一些比較敏感的病人一般在進行耳石復位之前需要使用藥物，以保證治療過程能夠順利進行。耳石復位后應限制頭位嗎?（2 ）如果清楚BPPV勺發(fā)病機制，可

11、以針對病因進行藥物治療。思考四、BPPV勺進展1. 復位后姿勢限制在體位治療的開始，一般要求患者在耳石復位后 24小時要高枕睡眠，后來對比研究發(fā)現(xiàn)體位限制缺乏 依據(jù)。在Epley的早期工作中，乳突振動和頭動與姿勢限制是作為常規(guī)的，目的是防止散落的結(jié)石再次回到半規(guī)管。建議包括48小時坐位睡眠、頭抬高 45度；耳石復位后7天內(nèi)高頭位睡眠；佩戴頸圍以限制頭動。目前不推薦在耳石復位后限制頭位，采取自由體位即可。2. 復位時乳突振動的作用臨床比較研究發(fā)現(xiàn)，震蕩器應用，并不能改善療效。研究發(fā)現(xiàn)，在治療后2天和2周，震動組與無震動組療效無差別.較早研究認為乳突振動可以提高療效，可能是由于樣本較小的緣故，兩組患者只有37例。3. 耳石復位的并發(fā)癥（1）嘔吐?？捎每雇滤帯＃? ）嵴帽結(jié)石轉(zhuǎn)為管結(jié)石。（3）耳石異常移位。注意觀察，及時糾正。4. BPPV外科干預一般的干預無