膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用

1、膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用        核心提示：                 【摘要】  目的 觀察膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用。方法 在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療不同類(lèi)型脛骨平臺(tái)骨折86例。按Schatzker分類(lèi)方法，型34例，型18例，型21例，型8例，型3例，型2例。結(jié)果 常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷58例，前交叉韌帶部分或完全斷

2、裂23例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位和固定。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡處理能提供關(guān)節(jié)內(nèi)良好視野，有助于骨折的正確復(fù)位和固定，早期發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損害。手術(shù)創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)小，并發(fā)癥少，住院日期短，能早期訓(xùn)練，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺(tái)骨折；臨床應(yīng)用     脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理     比較困難，治療方法也存在一定的爭(zhēng)論1。治療過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整，確切的固定，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時(shí)積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，有利于早期訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能獲得康復(fù)。

3、傳統(tǒng)的治療方法，如石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、骨骼牽引或骨外固定支架應(yīng)用，都難以達(dá)到上述要求，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不同程度的障礙2。近幾年來(lái)，我院在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)關(guān)節(jié)面的正確復(fù)位做出判斷，保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，及時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的伴隨損傷，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。     1  臨床資料     1994年以來(lái)，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡處理脛骨平臺(tái)骨折86例，男66例，女20例；年齡1975歲，平均44歲。按Schatzker分類(lèi)方法3，型：劈裂骨折（有移位和無(wú)移位）34例；型：塌陷骨折18例；型：劈裂+塌陷骨折21例；

4、型：涉及脛骨嵴的平臺(tái)骨折8例；型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)平臺(tái)雙骨折3例；型：脛骨平臺(tái)和上1/3聯(lián)合骨折2例。術(shù)前常規(guī)CT掃描，進(jìn)行三維CT圖像重建以正確了解骨折塊數(shù)量、大小、移位和塌陷的方向和程度。     2  關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)     2.1  膝關(guān)節(jié)鏡檢查  所有病例在27天內(nèi)按照常規(guī)方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷盡可能做關(guān)節(jié)鏡下處理，如半月板部分切除，骨、軟骨碎片等游離物取出等。交叉韌帶部分損傷、張力正常，一般不做處理，若完全斷裂，在骨折處理后一期修復(fù)。脛骨平臺(tái)骨折處常被半月板（尤其是盤(pán)狀半月板）覆蓋

5、，需要用探針牽開(kāi)半月板或切除、修整半月板進(jìn)行觀察。要詳細(xì)了解骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度、塌陷深度、塌陷軟骨塊位置。     2.2  根據(jù)術(shù)前判斷和術(shù)中觀察決定骨折固定方式、部位及選用合適的內(nèi)固定材料     2.2.1  脛骨平臺(tái)劈裂骨折處理  在準(zhǔn)備固定骨塊處做皮膚縱形切口，如外側(cè)平臺(tái)骨折，一般在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)腓骨小頭的前方做切口，直達(dá)骨膜，稍做剝離。根據(jù)劈裂骨折移位方向按壓骨折塊，此時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)骨折裂縫縮小，則在按壓處選用松質(zhì)骨拉力螺釘或支持鋼板進(jìn)行固定。鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面，更

6、不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。螺釘加壓要恰當(dāng)，既要達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂。     2.2.2  脛骨平臺(tái)塌陷骨折的處理  在塌陷平臺(tái)下方34cm的非骨折區(qū)皮質(zhì)處橫行鑿一扁孔，插入寬度0.8cm骨膜起子，輕輕向上頂起塌陷骨塊。整個(gè)過(guò)程在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，可見(jiàn)帶軟骨的塌陷骨塊逐漸上移，同時(shí)應(yīng)用探針進(jìn)行調(diào)整，直至恢復(fù)平臺(tái)面平整，要求高度相差小于2mm。升起骨塊下方的骨缺損處，應(yīng)用自體髂骨或同種異體骨植骨。脛骨平臺(tái)塌陷和劈裂骨折按上法處理后，若松質(zhì)骨螺釘或支持鋼板能同時(shí)牢固固定劈裂骨塊和塌陷骨折塊，也可以不植骨。內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，有2例使用骨螺栓固定

7、。     2.3  及時(shí)處理鏡下發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷  半月板損傷58例，內(nèi)側(cè)31例，外側(cè)27例。有35例半月板的游離邊緣不同程度撕裂或缺損，鏡下部分或次全切除。4例外側(cè)半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌頓在脛股關(guān)節(jié)的間隙中，手術(shù)切除。3例內(nèi)外兩側(cè)半月板均有損傷，縱向撕裂，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，鏡下次全切除外側(cè)半月板，另做切口切除內(nèi)側(cè)半月板。3例半月板外1/3滑膜緣破裂，12例范圍小，未做處理，1例撕裂1.5cm，半月板明顯松弛，鏡下行半月板縫合術(shù)。     前交叉韌帶損傷23例，15例部分撕裂，纖維呈細(xì)絲狀飄浮在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，韌

8、帶的部分束支斷裂，但大部分韌帶結(jié)構(gòu)存在，用探針測(cè)試或做抽屜試驗(yàn)張力正常，未做修補(bǔ)。有8例前交叉韌帶斷裂，分別為韌帶下1/3完全撕裂和附著處撕脫骨折，均行一期修復(fù)。還有相當(dāng)一部分病例，鏡下見(jiàn)交叉韌帶充血、水腫、有瘀血可見(jiàn)，呈挫傷跡象，未做處理。     內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，6例大部斷裂，手術(shù)修補(bǔ)，其他病例是部分損傷，術(shù)中未做處理。     2.4  X線攝片是術(shù)前診斷和術(shù)中處理的重要依據(jù)  在本組病例中，有6例術(shù)前X線片未見(jiàn)脛骨平臺(tái)骨折，而是在手術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)。例如4例膝關(guān)節(jié)急性損傷，術(shù)前X線片診斷脛骨前棘部分撕脫骨

9、折。鏡下首先發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板前外側(cè)滑膜緣有較大裂隙，在其下方發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)的前外側(cè)邊緣骨折，有鮮血流出，但骨折塊無(wú)移位。     2.5  手術(shù)結(jié)束前行X線檢查  手術(shù)結(jié)束前，必須施行X線攝片或“C”臂X線機(jī)透視，以證實(shí)骨折復(fù)位位置正確，固定良好。     2.6  術(shù)后處理  脛骨平臺(tái)骨折型，只要復(fù)位滿(mǎn)意，固定確切，術(shù)后用大棉墊膝伸直位加壓包扎。24h后更換敷料，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，予以抽除后繼續(xù)加壓包扎。72h在彈力繃帶保護(hù)下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日應(yīng)用下肢功能訓(xùn)練器（CPM）23次，逐步增加關(guān)節(jié)被動(dòng)

10、活動(dòng)角度和訓(xùn)練時(shí)間。6周內(nèi)禁止負(fù)重行走。型脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后長(zhǎng)腿石膏固定，46周更換可控角度的下肢支架固定，允許在小范圍內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)。1012周后逐漸負(fù)重。如果伴有交叉韌帶手術(shù)，由具體情況決定手術(shù)后固定與訓(xùn)練時(shí)間。     3  討論     1979年Muller等4指出正確復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期不負(fù)重的功能活動(dòng)，這三項(xiàng)是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折理想治療方法。脛骨平臺(tái)骨折是處理比較困難的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在過(guò)去50年中，已有300余篇文獻(xiàn)討論這個(gè)專(zhuān)題5。傳統(tǒng)的方法，如石膏固定、手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或長(zhǎng)期牽引治療都很難達(dá)到上述要求，而且

11、可以導(dǎo)致功能恢復(fù)不良、切口感染、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等不良結(jié)果2。Reilly等6認(rèn)為該骨折處理的困難是移位程度嚴(yán)重、粉碎的關(guān)節(jié)軟骨和是否存在骨折碎片等游離體。且在骨折同時(shí)常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。文獻(xiàn)記載，脛骨平臺(tái)骨折，有3.8%10%合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，5.4%伴前交叉韌帶損傷7。Jennings5報(bào)告21例脛骨平臺(tái)骨折，鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，前、后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板同時(shí)損傷1例，半月板損傷6例，1例沒(méi)有移位的外側(cè)平臺(tái)骨折伴有半月板和內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，都在關(guān)節(jié)鏡下做了相應(yīng)的手術(shù)。本組86例中，伴發(fā)半月板損傷58例，占67.4%，前交叉韌帶損傷23例，占26.7%，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，

12、占12.8%，這些伴有的病理變化，如果按傳統(tǒng)方法治療，很難發(fā)現(xiàn)，如果為了發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題而做大切口手術(shù)，廣泛暴露，將帶來(lái)更多術(shù)后并發(fā)癥。ODwyer等1指出尤其是老年人，廣泛的關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)可以引起各種并發(fā)癥和關(guān)節(jié)僵硬，因軟組織剝離而致骨塊缺血性壞死。     關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理的理想方法：（1）直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，有助于確立進(jìn)一步的治療方案。（2）能基本保證骨折的復(fù)位，利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)平臺(tái)骨折處的直接觀察。也可以應(yīng)用探針等器械協(xié)助骨片的復(fù)位，如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板，有利于復(fù)位。（3）直接觀察

13、固定以及擰入的松緊程度。（4）清除脫落的軟骨片、骨片和半月板碎片。（5）同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的其他損傷病變。（6）可以反復(fù)沖洗，去除凝血塊、纖維素滲出和骨軟骨碎屑。（7）整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)腔基本不暴露，感染機(jī)會(huì)小，有利于術(shù)后功能恢復(fù)。（8）能早期功能訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好。（9）并發(fā)癥少。（10）住院時(shí)間減少。     本院曾隨訪35例在關(guān)節(jié)鏡下松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折，隨訪時(shí)間平均2.5年，根據(jù)Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)定，總優(yōu)良率達(dá)89.6%8。     本組病例中，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。但值得注意的是，ODwyer等1指出，在沖洗時(shí)

14、，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力不能過(guò)高，否則液體將通過(guò)骨折裂縫進(jìn)入小腿，引起筋膜間隔綜合征。Gruenwald9強(qiáng)調(diào)不能應(yīng)用氣體擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，否則將有空氣栓塞，造成死亡的危險(xiǎn)。 【參考文獻(xiàn)】  1 ODwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.2 Jensen DB,Rude C,Duus B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbon

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