試生產(chǎn)方案備案申請表

1、（建設項目名稱）試生產(chǎn)（使用）方案備案中請表建設 單 位 建 設 項 目 所 在 單 位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人企業(yè)登記注冊機關名稱對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見：負責人：（簽字）（加蓋公章處）年 月曰單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產(chǎn)負責人企業(yè)登記注冊機關名稱中請試生產(chǎn)（使用）的理由及試生產(chǎn)（使用）準備情況：主要 負責人：（簽字）（加蓋公章處）年 月曰單位名稱通訊地 址設計經(jīng)濟類型單 位資質(zhì)等級業(yè)務 范圍聯(lián)系電話郵政編碼證書編號法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項

2、目是否按 設計全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設項 目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：（加蓋公章處）負責人簽字：年 月日施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項目是否按 設計全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設項 目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：（加蓋公章處）負責人簽字：年 月日監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務范圍法定代表人項目負責人對建設項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設項目是否按 設計全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設項

3、 目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：（加蓋公章處）負責人簽字：日月年.申請文件、材料清單（在“”中用“ 勾選）:試生產(chǎn)（使用）方案備案表；試生產(chǎn)（使用）方案；設計、施工、監(jiān)理單位對試生產(chǎn)（使用）方案以及是否具備試生產(chǎn)（使用）條件的意見；專家對試生產(chǎn)（使用）方案的審查意見；安全設施設計重大變更情況的報告；施工過程中安全設施設計落實情況的報告；組織設計漏項、工程質(zhì)量、工程隱患的檢查情況，以及整改措施的 落實情況報告；建設項目施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書（復制件）；建設項目質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)（復制件）；主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師資格證書（復制件），以及特種作業(yè)人員名單；從業(yè)人員安全教育、培訓合格的證明材料；勞動防護用品配備情況說明；安全生產(chǎn)責任制文件，安全生產(chǎn)規(guī)章制