系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE (2)

1、整理課件1系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE) 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件2主要內(nèi)容: 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 診斷 病情的判斷 治療 預(yù)后系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件31、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)講授目的和要求系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件4SLE SLE 病名的由來病名的由來 Systemic Lupus Erythematosus Systemic Lupus Erythematosus 的的簡(jiǎn)稱，是由一名美國(guó)醫(yī)師命名簡(jiǎn)稱，是由一名美國(guó)醫(yī)師命名 最

2、早起源于法國(guó)的一名皮膚科醫(yī)師最早起源于法國(guó)的一名皮膚科醫(yī)師的報(bào)道的報(bào)道 臺(tái)灣省根據(jù)臺(tái)灣省根據(jù)SLESLE讀音亦有將本病稱為讀音亦有將本病稱為“思樂醫(yī)思樂醫(yī)” 新加坡人稱為新加坡人稱為“蝴蝶病蝴蝶病”系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件5SLE系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件6系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種多種自身自身抗體抗體存在存在多系多系統(tǒng)損統(tǒng)損害害系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件7 SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病 SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn) SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性,女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1 我國(guó)的

3、患病率為1/1000概 述系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件8 確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物（普魯卡因酰胺、肼苯達(dá)嗪、苯妥英那、異煙肼、丙基硫氧嘧啶等）、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件9發(fā)病機(jī)制易感者易感者紫外線紫外線病原體病原體免免疫疫耐耐受受性性減減弱弱Th免疫異常T T細(xì)胞和細(xì)胞和NKNK細(xì)胞功能失調(diào)，細(xì)胞功能失調(diào)， B B細(xì)胞

4、持續(xù)活化細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷血細(xì)胞和組織損傷系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件10致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗血小板抗體 血小板減少血小板減少抗紅細(xì)胞抗體抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞, ,溶貧溶貧抗抗SSASSA抗體抗體(Ro) (Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件11病理改變病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉

5、積免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲抗體的直接侵襲血管壁血管壁的炎癥的炎癥和壞死和壞死繼發(fā)血栓繼發(fā)血栓局部組局部組織缺血織缺血和功能和功能障礙障礙系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件12消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗體綜合征體綜合征血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟肺臟心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚粘膜漿膜炎漿膜炎腎臟腎臟全身癥狀全身癥狀干燥干燥綜合征綜合征SLE發(fā)熱發(fā)熱, ,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件13臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶

6、形紅斑掌部紅斑系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件14網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynauds phenomenon)系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件15蝶形紅蝶形紅斑斑面部及面部及軀干皮軀干皮疹疹雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象指掌部指掌部 紅紅斑斑盤狀紅斑盤狀紅斑系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件16蝶形紅斑蝶形紅斑系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件17盤狀狼瘡盤狀狼瘡系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件18系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮

7、疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件19手指血管炎手指血管炎系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件20系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件21亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹鱗屑丘疹樣皮疹 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件22亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹環(huán)形皮疹 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件23日日曬曬后后 大大皰皰樣樣皮皮疹疹系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件24漿膜炎漿膜炎3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液、腹腔積液系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整

8、理課件25 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛肌痛肌痛股骨頭股骨頭壞死壞死肌肉骨骼肌肉骨骼系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件26腎狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 約75患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件276、心血管 心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變 可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭 7、肺病變胸膜炎：35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥、 肺功能異常。肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件288、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神

9、狼瘡（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活動(dòng) 病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙; 幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀 脊髓、周圍神經(jīng)均可受累 腰穿檢查：顱壓高、腦脊液蛋白高、白細(xì)胞數(shù)增高、葡萄糖減少。系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件29神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡( (NPNP狼瘡狼瘡) )精神精神障礙障礙頭痛頭痛意識(shí)意識(shí)障礙障礙癲癇癲癇偏癱偏癱嘔吐嘔吐系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件309、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān) 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞

10、死、腸梗阻系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件3110、血液系統(tǒng) 貧血：見于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽性 白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性 血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性 輕中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎 脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件32實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件33（一）抗核抗

11、體譜 1.抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見于幾乎所有的SLE患者，特異性低 2. 抗dsDNA抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一 其含量或滴度與疾病活動(dòng)性密切相關(guān) 多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期自身抗體ANAANA（+ +）均質(zhì)型）均質(zhì)型ANAANA（+ +）斑點(diǎn)型）斑點(diǎn)型系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件34 3. ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，敏感 性25。僅在SLE中出現(xiàn)，陽性不代表疾病活動(dòng)性。（2）抗RNP抗體：陽性率40，對(duì)SLE診斷特異性不高；與SLE 的雷諾現(xiàn)象及肌炎相關(guān)。（3）抗SS

12、A(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件35（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽性，抗血小板相關(guān)抗體 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體pANCA系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件36 補(bǔ) 體 常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè) C3下

13、降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一 C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件37一、狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽性病理檢查 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件38 二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值LN LN 的免疫病理表現(xiàn)的免疫病理表現(xiàn) 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件39X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害 超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性

14、而有利于早期診斷多漿膜腔積液多漿膜腔積液系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件40一般檢查一般檢查自身抗體自身抗體補(bǔ)體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理腎活檢病理影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)血沉血沉抗磷脂抗體抗磷脂抗體抗核抗體譜抗核抗體譜抗組織抗組織細(xì)胞抗體細(xì)胞抗體C3C3C4C4CH50CH50診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后MRIMRICTCT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活動(dòng)性活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體譜抗核抗體抗核抗體抗抗dsDNAdsDNA抗體抗體抗抗ENAENA抗體抗體rRNP SmRNPSSBSSA系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼

15、瘡瘡整理課件411.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis)6.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性) 11.抗核抗體陽性 (Positive antinu

16、clear antibodies)如果如果1111項(xiàng)中有項(xiàng)中有4 4項(xiàng)陽性者，在項(xiàng)陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為病后，可診斷為SLESLE。其特異性。其特異性為為8585，敏感性為，敏感性為95%95% SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件42面頰紅斑盤狀斑日光過敏關(guān)節(jié)炎 心包炎癥狼瘡肺口腔潰瘍腎病變 血液系統(tǒng)四減少精神癥狀非少見免疫標(biāo)志細(xì)測(cè)定抗核抗體最敏感記憶口訣系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件43SLE病情的判斷 疾病的活動(dòng)性 常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性

17、 依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重 狼瘡危象：急性的危及生命的重癥SLE：急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎和嚴(yán)重的血管炎。 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件44治 療 早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療 治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件45心理治療，使患

18、者對(duì)疾病建立樂觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激 藥物，陽光曝曬和紫外線照射 注意避孕，防治感染1.一般治療 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件462.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC） 根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用 對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服 至48周后逐漸減量，每12周減10， 減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍 l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件47 不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏

19、松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療412周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件48臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松考的松8-12h8-12h0.80.81.01.025mg25mg氫可的考?xì)淇傻目?-12h8-12h1.01.01.01.020mg20mg潑尼松潑尼松12-36h12-36h3.53.50.80.85mg5mg潑尼松龍潑尼松龍12-36h12-36h4 40.80.85mg5mg甲潑尼龍甲潑尼龍12-36h12-36h5

20、 54mg4mg阿塞松阿塞松12-36h12-36h5 54mg4mg地塞米松地塞米松36-54h36-54h30300.75mg0.75mg* *半衰期可因同時(shí)應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件493.免疫抑制劑 較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素 應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件50（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量1016mgkg，每24周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞3109L時(shí)，暫停使用 系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件51 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺 有效控制狼瘡活動(dòng) 有效控制狼瘡復(fù)燃(flare)和復(fù)發(fā)(relapse) 肯定的長(zhǎng)期腎臟保護(hù)作用 肯定的副作用 長(zhǎng)期應(yīng)用，累積劑量系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡整理課件52（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器