建設項目安全設施“三同時”檢查表

1、附件1建設項目安全設施“三同時”檢查表（試行）檢杳單位：檢查時間：年 月日建設單位名稱項目名稱項目地址工程類別工程造價萬元設計工期個月建設性質新建改建擴建政府監(jiān)管部門施工單位資質等級安全生產許可證號監(jiān)理單位資質等級設計單位資質等級評價單位資質等級檢查時建設項目的實施階段 基建期口 試生產期建設項目安全設 施“三同時”秩序執(zhí) 行情況1 未有取得規(guī)劃許可和未通過安全設立審查，擅自進行安全設施設計、施工的建設項目。是 否2 未通過安全設施設計審查，擅自進行施工的建設項目。是 否3 未按照通過的安全設施設計施工的建設項目。是 否4 施工資質不符合法定要求的建設項目。是 否5.按照規(guī)定需要實行監(jiān)理的，沒

2、有實施監(jiān)理或者監(jiān)理資質不符合法定要求的建設項目。是 否6 改變安全設施設計，未經審查或備案而擅自進行施工的建設項目。是 否7 未進行試生產（使用）方案備案而進行試生產（使用）的建設項目。是否8 基建期和試生產期已過，未進行安全設施竣工驗收而進行生產（使用）或以建代采的建設項目。是 否9 竣工驗收通過后，未取得安全生產許可證進行生產的建設項目。是 否建 設 項 目 的 管 理 及 制 度相關單位建設施工監(jiān)理備注1是否建立了安全生產組織機構是否是否檢查基建期 的建設項目 時，填寫施工 單位和監(jiān)理 單位，檢查試 生產期或竣 工驗收期的 建設項目時， 填寫建設單2 是否建立了安全生產責任制是否是否是否

3、3安全生產規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全設施、特種設備是否做到了 定期檢驗合格是否是否5是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動防護用 品是否是否是否落 實 情 況6.主要負責人、安全管理人員是否按規(guī) 定上崗是否是否是否位。7特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8.對其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開展安全 培訓是否是否是否9.是否制定安全生產應急預案并定期演 練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺賬是否是否是否基建期、試生產期或竣工 驗收期時均 應填寫11 是否進行安全技術交底是否是否是否生 產 安 全 事 故 情 況重大以上 事故起數死亡人數較大事故 起數死亡人數一般事故 起數死亡人數已批復

4、的事故 結案報告（個）處理人數存 在 突 岀 問 題執(zhí) 法 措 施 與 建 議檢查人（簽字）：被檢查單位負責人（簽字）注：一式三份，一份檢查單位存檔，一份送被檢查單位，一份送直接監(jiān)管行政部門設項目安全設施“三同時”基本情況調查表建設單位法人代表項目名稱開工日期竣工（投產）日期項目負責人聯系電話項目批準（審批、核準、備案）單位項目批準文件名稱和文件號項目設計單位資質證書編號項目施工單位資質證書 編號項目生產能力項目總投資預算安全設施 預算安全預評價單位資質證書 編號預評價報告?zhèn)浒笝C關備案文號安全專篇編制單位資質證書 編號安全專篇備案機關備案文號安全驗收評價單位資質證書 編號驗收評價報告?zhèn)浒笝C關備案文號填報單位（蓋章）：填報日期：年 月曰建設項目安全設施“三同時”專項檢查表序 號項目 幵工 日期項目 建成 日期項目 試用 行日 期項目總 投資（萬 元）安全 設施 專項 投資安全預評價初設安全專篇安