加速康復外科的理念與意義及護理工作

1、加速康復外科的理念與意義近年來，國際外科文獻檢索資料中，加速康復外科( )一詞 頻繁出現，也有 不少以此為題的文章， 涉及到各個區(qū)域的手術， 效果甚佳， 明顯的加快了病人的 康復，縮短了手術后住院日。國內，外科學術會議也對此感興趣，進行了討論。 在英語中 一詞常用以描述事物能迅速完成的途徑和方法，當指手術快速完 成之意。但 一詞在此并非單指手術操作的部分，而是指手術治療的完整過程， 涵蓋術前準備到治療結束出院。最早， 起于心臟外科手術，現已擴展到各類手術，在普通外科范疇內， 文獻中報道較多的是結直腸外科( )。 在2006年提出 的要點是：(1)術前與病人交談，告知手術計劃以取得病人的合作；(

2、2)適當的術前營養(yǎng)支持，但應避免過長時間的應用；(3)選用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)積極采用微創(chuàng)技術；(5)不常規(guī)應用鼻胃管和引流；(6)術前應用鎮(zhèn)靜止痛劑(非鴉片類)；(7)應用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；(8)術后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；(9)術后早期經腸進食；(10)術后早期病人下床活動?？v觀這些措施中，除提到應用微創(chuàng)外科外，對結腸手術技術操作方面并沒 有改變與 創(chuàng)新之處，主要是改善了圍手術期處理，采用各種已證實有效的方法 以減少常見并發(fā)癥， 減少病人的痛苦，加速病人術后的康復。如圍手術期營養(yǎng) 支持，供氧，不常規(guī)應用鼻胃管減壓，術后早期進食，早期活動等等。這些措施 總的概括來講，意在

3、減少醫(yī)療措施帶 來的應激()。應激是機體受到物理性創(chuàng)傷、 機械性損破、化學性損害或情緒因素而引起機體神經、內分泌、內穩(wěn)態(tài)改變。在 的措施中強調了應用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉， 術后應 用硬膜外置 管止痛，并指出是胸段硬膜外，為何其主要目的在阻斷交感神經對應激的反 應。當機體受到外來侵襲時， 信息由傳入神經()傳至下丘腦， 繼經下丘腦 一腦下垂體 一腎上腺素軸(，)而使兒茶酚胺、 腎上腺皮質激素的分泌增加， 同時也有炎癥 介質、細胞因子的改變，致有全身性的 炎性反應。任何醫(yī)療措施有著正效應的 一面，即希望在治療上起作用的一面， 但是， 它也都有負效應的一面， 每一治療 措施對人體都是一次刺激，

4、將引起一定的應激反應。 刺激有大有小， 應激反應也 隨之有強有弱， 且與個體的耐受性、 敏感性相關。 靜脈注射或肌肉注射雖疼痛甚 微，但對機體是一刺激、 侵擾，放置鼻胃管引起惡心、 嘔吐或鼻腔、 咽部不適， 其對病人的損害可以是微不足道， 然而多次多樣的小侵擾， 也可累積、 相加成為 一可引起機體較大反應的應激信息。應激信息可引起下丘腦室旁核( )分泌促皮質激素釋放 素與激活下丘腦一腦 垂體一腎上腺軸()，糖皮質激素分泌增加， 交感神經系統(tǒng)分泌 物兒茶酚胺的分泌 也增加，這些內分泌激素的增加，導致了機體的一系列反應。除炎性 反應外， 神志、心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)、以及代謝系統(tǒng)都產生了反應。 機

5、體因此產生的 效 應無疑也有著正負兩方面的作用，按治療的要求，希望能加強或保留有利的部分，如 凝血機制、組織愈合的炎性過程。減少那些不利的部分，如高分解代謝、過 度炎癥反應、 甚至器官功能障礙。人們雖然抱有如此的希望，但實際上機體的 反應是否能恰如其分地達到益多害少的程度，完全取決于所受到的應激程度與下 丘腦一腦垂體一腎上腺軸接受 的刺激程度，也就是感覺神經輸入的信息量而定。手術的目的是去除病灶， 修復組織與重建功能， 是機體先經過病變所造成的 損害后，再一次接受治療所致的創(chuàng)傷一應激，然后進入到修復、康復的階段。無 疑，康復是否順利、 迅速與手術創(chuàng)傷及圍手術期醫(yī)療護理處理所致的應激直接相 關。

6、微創(chuàng)外科理念的提出，已歷經半個多世紀，也已取得共識，且創(chuàng)造了許多的 方 法以及新型的設備。然而，這一理念是否已深入到外科醫(yī)師的所有操作、措 施之中，則還有一段距離。外科醫(yī)師常過多考慮手術的安全性、徹底性與完整性，給予超需要的處 理，增加了應激的強度。手術操作輕柔、細致，可以減輕應激的程度，但仍有信息經神經傳導至下丘 腦 發(fā)生神經內分泌(1)反應，為減少這些信息的傳導，設法阻斷傳入神經 的應 激信號，是減輕應激反應的一種措施。早在1959年 與 即進行了這 一方面的 動物實驗。 在實驗中， 切斷動物的坐骨神經或脊髓后，雖有嚴重下肢損傷并不引 起腎上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神經或脊髓無損傷的動

7、物， 下肢損傷可引 起腎上腺素分泌的增加。 等(1978年)在臨床取得了驗證，在下腹部或下肢手術 病人，應用硬脊膜外麻醉( )可以阻斷傳入神經至中樞神經系統(tǒng)的信號，阻止激 活 軸，病人肝、小腸的神經反射、疼痛感、分解代謝激素均有下降，高血糖與 負氮平衡也都有減輕。 等(2000年)在141篇文章9559例的薈萃分析中，對比 下腹部手術應用硬膜外或脊髓麻醉與全麻的結果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降3 0，主要的并發(fā)癥如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死與腎功能 衰竭的發(fā)生率都有所下降。因此， 不是簡單的手術操作快捷， 而是應用現在臨床 上已成熟的理論與 方法來減少與阻斷對病人機體的應激，降低

8、病人機體由此而產生的反 應，尤其 是負效應的反應， 以加快病人從手術創(chuàng)傷中恢復過來， 更快地康復。 各類手術從 結直腸到胰十二指腸切除，都可以依據 的理念制定關鍵性的步驟( )，以達到 迅速康復的目的。英語詞 可譯為快通道外科， 這是用一組措施來促進病人的 康復，不可理 解為手術技術方面的快速。在 這一名詞提出前，曾 稱為(外科快速康復方法)，或是r (，促進外科手術后康復程序)，后簡稱為 ，理解其含義，譯 為加速康復外科更能表達其主要目的。簡言之，加速康復外科主要是盡力降低手術治療對病人引起的應激反應，加速病人的康復。采取的措施有三個方面：是術前病人應有體質與精神兩方面的準備二是減少治療措施

9、的應激性三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導。 術前一日不禁食， 不作清潔灌腸， 少 用鼻胃管、引流管，適當輸液，有效止痛，術后早期進食，早期活動，微創(chuàng)手術 等等都是減少應激的措施。應用硬膜外麻醉， 區(qū)域阻滯麻醉， 甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻醉， 術后采 取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應激信號的傳導。有效地減少應激，阻斷應激 信號的傳 導， 盡量減少機體對應激的反應而取得快速康復的效果是 最終結果 縮短術后住院日與術后康復的速度直接相關，也與某些客觀環(huán)境有關，如病人的 家庭情況，病人所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療條件有關。 不可認為縮短術后住院日是 追 求的主要目標， 相反，不可因治療措施的改變而增加并發(fā)癥發(fā)生

10、率， 不可因住 院 日縮短而增加返院率。雖然， 程序討論中， 并未強調病人的并存病與圍手術期營 養(yǎng)支持的重要 性，但所提出是單一、典型的手術，而病人能否迅速康復當與原有的體質、有 無并存病、營養(yǎng)的狀況直接相關， 且是首先需要解決的問題。 手術前的準備工作 如術 前營養(yǎng)支持的實施， 并存癥的處理是過程前的工作。在營養(yǎng)狀態(tài) 改善，并存癥得到控制后， 才能實施 的程序。不可認為 的內容中摒除了營養(yǎng)支持 及其他處理，也不可認為所有的病人都可直接進入 程序，而必需是那些已經 可進入手術期的病人，始能采用這一程序。加速康復外科不單是對某一類手術圍手術期處理中行之有效、成熟的經驗，加 以總結升華。隨著這一理

11、念的推廣、應用，也將為外科各類病人、各種手術 圍手術期的規(guī)范化提出了嚴格的要求。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，加速康復外科的內 容、方法必將進一步拓展，如p阻滯劑、生長激素的應用，以進一步阻斷應激 信號與促進組織愈合。當前， 總的要求，是強化圍手術期處理，加速康復，縮短 住院日，不增 加并發(fā)癥發(fā)生率，不增加返院率，重視價格效果比加速康復護理小組手術前工作：術前訪視小組，周一至周五到病區(qū)，進行手術前訪視，了解病人的情況并登 記，重點了解老年病人心、肺、腦功能等，以及對陽性體征和結果進行登記，并 配合病區(qū)護士作好手術前準備工作。同時圖片介紹 的環(huán)境和醫(yī)療護理特色，減 少病人對 的陌生感與恐懼感， 做好術后專

12、科治療宣教工作 （如需插導尿管者應 告訴患者插導尿管后，導尿管會刺激膀胱和尿道， 使其有便感，但這屬正?，F象， 無需去衛(wèi)生間；如身上有雙套管或其他引流管的患者， 應知道引流管的重要性， 不能任意拔除等），配合術后治療及護理。術前有效溝通的優(yōu)點：1.充分了解基礎疾病，評估手術后風險：一般狀況，既往史，各種異常 化驗、檢查結果，藥物過敏史，病人的精神或生活習慣， 以及家屬的特殊要求等。2.可實施有針對性的干預治療3.術前介紹監(jiān)護的環(huán)境制度4.術前溫馨體驗：了解每天護士會給病人擦身、刷牙、洗腳，并直接演 示術后怎樣咳 嗽、深呼吸、抬臀。5.了解術后配合（抬臀、咳嗽時如何按壓腹部）6.對重點情況及時標

13、識（管道注明各種標識） 。7.積極干預（術前深呼吸、 吹氣球鍛煉，術后早活動、爬樓梯、抬臀等）。和手術室護士取得配合，作好手術中保溫等工作手術后護理：親情呼喚病人： 接手術后病人時,護士進行親情呼喚病人， 同時自我介紹， 建立相互信 任感手術后鎮(zhèn)痛護理：手術后即給予帕瑞昔布鈉40，持續(xù)至少三天，可與鎮(zhèn) 痛泵同時使用，使病人達到無痛能安然入睡，但能喚之即醒。同時密切 觀察神 志和呼吸的情況。術后常規(guī)給予嚼口香糖，3/日，促進胃腸蠕動，加速排氣。飲水進食：術后患者未通氣前，即可鼓勵患者進水（少量多次）。目標：第一天進水500，第二天進水1000，第三天進水1500，飲水量達到1500后即 可停止靜

14、脈輸液。 （重點觀察患者有無腹?jié)q， 惡心，嘔吐等不適， 如出現癥狀， 停止飲水）臥位：術后患者對于神志清楚的患者給予半臥位30o40o以上，對于神 志不清者應先 去枕平臥，頭偏一側，防止誤吸。功能鍛煉：手術后第一日護士協助，進行床上功能鍛煉： 積極活動四肢； 可在床上有計劃練習抬臀（即雙腿撐床，臀部抬離床面約10），每日兩 次，每次 不少于30次。手術后第二日可由護士協助坐于床邊活動,常規(guī)1-2h，條件允許可立 于床邊活動。預防深靜脈血栓：對于一些老年患者，活動能力不佳者，為預防下肢靜脈栓 塞，可用梯 度壓力治療儀進行腿部按摩，每兩小時按摩一次，一次30。預防肺部感染的措施a)病人清醒即開始霧

15、化吸入，同時協助排痰b)室內加濕裝置的使用c)病人使用持續(xù)加溫加濕吸氧裝置，同時作好一小時一次的翻身排背工作。d)加強口腔護理e)遵醫(yī)囑按時應用抗生素f)物體表面每日做好消毒清潔工作，g)室內溫度控制在22-24度，濕度控制在50-60%h)定期監(jiān)測空氣培養(yǎng)結果病人的監(jiān)測的指標患者類型：1885歲 無任何傳染病，肝功正常，術前未用免疫制劑者手術類型：中等以上手術者采用加速度康復護理的病人 手術前監(jiān)測：心、肺、腦功能，肝腎功能，血液粘綢度，機體組成，術前體重等 術后并發(fā)癥的預防： 術后最常累及的器官：肺、腦、腎、心，以肺最多，最早肺部并發(fā)癥 由術后病人肺功能的變化，了解到術前呼吸功能鍛煉的必要性：a)肺壁順應性下降b)呼吸機無力c)肺順應性下降d)低氧血癥、高碳酸血癥可使呼吸驅動力下降50%，甚至40%e)術后刀口疼痛等因素導致咳嗽反射減弱肺部并發(fā)癥：a）分泌物潴留或異物吸入b）麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動抑制c）肺表面活性物質失活d）切口疼痛，術后胃腸脹氣措施：a）早起下床活動b