結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

1、二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10: E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：     住院日期：

2、60;  年  月  日     出院日期：   年  月  日      標準住院日：10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作     詢問病史及體格檢查     完成住院病歷和首次病程記錄    

3、 開化驗單以及檢查單     上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估     初步確定診治方案和特殊檢查項目       上級醫(yī)師查房     完成術(shù)前準備與術(shù)前評估     如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑     根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案 

4、60;   完成必要的相關(guān)科室會診     申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑     完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等     明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等     向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項     簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  

5、0;  外科二級護理常規(guī)     飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：     血常規(guī)、尿常規(guī)     凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查     甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）     心電圖、胸部X線檢查     氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）

6、0;    耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）長期醫(yī)囑：     患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：     必要的科室會診     術(shù)前醫(yī)囑：     1)常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術(shù)     2)備皮     3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時  &

7、#160;  4)麻醉前用藥     5)備血（必要時）     術(shù)中特殊用藥帶藥     帶影像學資料入手術(shù)室主要護理工作     入院介紹     入院評估     健康教育     活動指導   

8、;  飲食指導     患者相關(guān)檢查配合的指導     心理支持     靜脈抽血     健康教育     飲食指導     疾病知識指導     術(shù)前指導     促進睡眠（環(huán)

9、境、藥物）     心理支持病情變異記錄 無   有，原因：1.2. 無   有，原因：1.2.護士簽名  醫(yī)師簽名   日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作     陪送患者入手術(shù)室     麻醉準備，監(jiān)測生命體征     施行手術(shù)     

10、;保持各引流管通暢     術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學檢查     麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄     完成術(shù)后首次病程記錄     完成手術(shù)記錄     向患者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：     甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理     一或

11、二級護理     禁食 臨時醫(yī)囑：     術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑：     甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護理     一級護理     禁食     常規(guī)霧化吸入Bid     頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條  

12、   尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）     化痰藥臨時醫(yī)囑：     吸氧     床邊備氣管切開包     血常規(guī)及生化檢查（必要時）     注意切口出血主要護理工作     健康教育     飲食：術(shù)前禁食禁飲&#

13、160;    術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物     告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項     指導術(shù)前注射用藥后注意事項     術(shù)前手術(shù)物品準備     陪送患者入手術(shù)室     術(shù)中按需留置尿管     床邊放置氣管切開包  

14、60;  心理支持     體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）     按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲     密切觀察患者情況     疼痛護理     留置管道護理及指導     心理支持（患者及家屬）     觀

15、察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳病情變異記錄 無   有，原因：1.2.護士簽名 醫(yī)師簽名    日期住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第 5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第 7-10天（出院日）主要診療工作     上級醫(yī)師查房     觀察病情變化     觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管   

16、0; 檢查手術(shù)切口，更換敷料     分析實驗室檢驗結(jié)果     維持水電解質(zhì)平衡     住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄     上級醫(yī)師查房     觀察病情變化     住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄     必要時予相關(guān)特殊檢查 &#

17、160;   上級醫(yī)師查房     切口拆線     明確是否符合出院標準     完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等     通知出入院處     通知患者及家屬     向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 &#

18、160;   出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：     甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理     一級護理     半流食     視情況拔除頸部引流管接袋并記量     化痰藥（酌情）     患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：   

19、  適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持     切口換藥并拔除引流     拔除尿管長期醫(yī)囑：     二或三級護理（視情況）     患者既往基礎(chǔ)用藥     半流質(zhì)飲食 臨時醫(yī)囑：     補充進食不足的液體支持   臨時醫(yī)囑： 

20、    切口拆線 出院醫(yī)囑：     出院后相關(guān)用藥  主要護理工作     體位：指導患者下床活動及頸部活動     觀察患者病情變化     指導飲食     遵醫(yī)囑拔除尿管     疼痛護理   

21、;  生活護理（一級護理）     心理支持     體位與活動：自主體位，指導頸部活動     指導飲食     協(xié)助或指導生活護理     出院指導     辦理出院手續(xù)     預約復診時間   

22、;  作息、飲食、活動指導     服藥指導     清潔衛(wèi)生     疾病知識病情變異記錄無  有，原因：無  有，原因：無  有，原因：護士簽名   醫(yī)師簽名    時間住院第1-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作     詢問病史、體格檢

23、查、初步診斷     完成住院志和首次病程記錄     開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單     上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案     完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄     向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同意書     術(shù)前準備     

24、;麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署麻醉知情同意書     簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書     下達術(shù)前醫(yī)囑     實施手術(shù)     下達術(shù)后醫(yī)囑     完成手術(shù)記錄和術(shù)后當天病程記錄     向家屬交待術(shù)中情況及注意事項     上

25、級醫(yī)師查房     完成上級醫(yī)師查房記錄     麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪     交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：     二級護理     普食臨時醫(yī)囑：     血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢     血生化、血糖、肝腎功能、凝血功

26、能     感染性疾病篩查、甲狀腺功能     聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）     頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：     擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)     如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試     抗菌藥物皮試    &

27、#160;必要的術(shù)前用藥     必要時術(shù)前備血長期醫(yī)囑：     術(shù)后護理常規(guī)     一級護理     術(shù)后6小時半流食     觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳臨時醫(yī)囑：     全麻術(shù)后心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液     備氣管切開包主要護

28、理工作     入院介紹、入院評估     健康宣教、心理護理     指導患者完成相關(guān)輔助檢查     術(shù)前準備     定時巡視病房     觀察病情變化     術(shù)后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理   &#

29、160; 定時巡視病房 病情變異記錄無  有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名  醫(yī)師簽名   時間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作     上級醫(yī)師查房：進行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管     完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄     醫(yī)師查房     完成病程記錄  重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：     二級護理臨時醫(yī)囑：     甲狀腺功能、血常規(guī)     切口換藥長期醫(yī)囑：     二級護理 主要護理工作     觀察患者病情變化 &