便秘的研究及治療進展

1、便秘的研究及治療進展一、概述1.定義便秘Constipation是多種疾病的一個病癥，表現(xiàn)為：大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊病癥，如：長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意中華醫(yī)學會消化病學分會便秘診治暫行標準J現(xiàn)代實用醫(yī)學，2003， 154：258-259。(1999年5月中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科組的專家們在全國便秘診治新進展學術(shù)研討會上對1990年11月制定的?便秘診治暫行標準?進行了修訂，并提出了“在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意的量化概念。)2.流行病

2、學資料便秘多發(fā)于久坐工作者，或活動受限者，或生活過于緊張者。近年來，由于精神心理因素和社會因素的影響以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，便秘的發(fā)生率不斷升高，發(fā)病年齡也越來越低，青壯年中長期便秘患者已不在少數(shù)。各國關(guān)于便秘的調(diào)查資料，說法不一。1) 流行病學資料國內(nèi)便秘調(diào)查資料顯示，便秘的發(fā)生率與年齡、性別、地域、職業(yè)、文化程度等因素相關(guān)。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，我國60歲以上老年人的慢性便秘比率高達15%-20%。而對北京地區(qū)18-70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查說明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一慢性便秘的診治指南全國便

3、秘專題討論會20039。便秘的發(fā)病率因地域而異，且城、鄉(xiāng)人群的發(fā)病率存在顯著性差異。便秘的年齡分布研究資料均顯示老齡化是便秘的一個高發(fā)因素，便秘患者隨年齡增長而明顯增多。劉世信劉世信，趙麗中，段淑珍天津市區(qū)人群便秘患病率流行病學研究J中國實用外科雜志，1994，14(9)：533-535等以天津市兩個區(qū)年齡15歲的人口作為調(diào)查對象，結(jié)果顯示隨年齡增加便秘患病率明顯增加，且60歲以上者明顯增多。尉秀清尉秀清，陳吳湖，王錦輝，等廣州市居民腸易綜合征及功能性便秘的流行病學調(diào)查J中華內(nèi)科雜志，200040(8)：517-520等在廣州的調(diào)查結(jié)果亦顯示，便秘患者隨年齡增長而明顯。便秘的性別分布大局部流行

4、病學資料認為便秘和性別有密切關(guān)系，女性是高危人群。廣州的調(diào)查顯示男女患病率比為1：4。北京成人男女患病率比為1：郭曉峰，柯美云，潘國宗，等北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學調(diào)查及其相關(guān)圜素分析J根底醫(yī)學與臨床，2001，21(增刊)：106-107。天津市男性患病率為261，女性為595，男女比例為1：2753。便秘的地區(qū)分布國內(nèi)調(diào)查顯示便秘的發(fā)生有明顯的地域性。全國6個城市老年人便秘調(diào)查結(jié)果顯示于普林李增金，鄭宏，等老年人便秘流行病學特點的初步分析J中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2)：132-134：我國北方地區(qū)便秘患病率高于南方地區(qū)，如北方城市北京患病率為，西安患病率為，沈陽為；南方城市上

5、?；疾÷蕿椋瑥V州為，成都為。便秘的患病率還顯示出城鄉(xiāng)差異，北京的結(jié)果顯示李增金于普林，時秋寬，等，北京市局部地區(qū)城鄉(xiāng)老年人便秘的現(xiàn)況調(diào)查J中國老年學雜志，2000，20(1)：12，農(nóng)村為，城市為。全國6個城市結(jié)果發(fā)現(xiàn)6，城市患病率為，農(nóng)村為。成都調(diào)查結(jié)果顯王靜思，欒榮生，李幼平，等成都城鄉(xiāng)幾種常見老年病流行病學調(diào)查J中國慢性病預防與控制，1999，7(6)：267-269示，城市患病率為，農(nóng)村為。其他有調(diào)查結(jié)果顯示便秘患病率與職業(yè)和文化程度相關(guān)，但結(jié)果不一。二、便秘的原因健康人排便習慣多為一日1-2次或1-2日1次排便，糞便多為成形或為軟便如Bristol類型中的4型和5型，少數(shù)健康人的排便

6、次數(shù)可達3次/日，或3日1次。糞便呈半成形或呈臘腸樣硬便如Bristol類型中的6型和3型。正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時盆底肌群協(xié)調(diào)活動，完成排便。以上任一個環(huán)節(jié)的故障，均可能引起便秘。1.病因2慢性便秘有功能性和器質(zhì)性病因。功能性便秘病因不清，器質(zhì)性病因可以由胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，許多藥物也可以引起便秘，具體如下：1) 腸管器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；2) 直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔病、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直別離、盆底病等；3) 內(nèi)分泌或代謝性

7、疾病：如糖尿病腸病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等；4) 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變；5) 腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變；6) 結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等；7) 精神及心理障礙；8) 藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類、抗抑郁劑、抗帕金森氏病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。2.易患便秘的人群1) 孕期便秘易患因素 腸道受壓，蠕動減弱 內(nèi)分泌水平變化 孕婦易患痔瘡，懼怕排便 膳食結(jié)構(gòu) 膈肌、腹肌受限，排便缺乏動力2) 產(chǎn)褥期便秘易患因素 腹肌及盆底組織松弛 分娩時引起會陰裂傷或因會陰部傷口的腫脹疼痛 飲食結(jié)構(gòu) 活動量減

8、小3) 女性便秘易患因素 骨盆寬大，會陰體小，筋膜薄弱，易形成直腸前突 肛管短，直腸前壁易脫垂 月經(jīng)周期的激素變化 心理隨環(huán)境、時間等因素常主動抑制便意4) 老人便秘易患因素 年老體衰 活動減少 飲食因素 精神心理因素 體質(zhì)因素 疾病因素 藥物因素5) 肥胖人便秘易患因素 腹壁脂肪堆積，影響腹肌收縮 腸管蠕動能力減弱 膈肌收縮性差，排便動力減弱 活動減少 飲食因素三、便秘的分類關(guān)于便秘的臨床分型，分類方法種類繁多，按病程或起病方式可分為急性便秘和慢性便秘；按病因可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘；按糞便塊積留的部位可分為結(jié)腸型便秘和直腸型便秘；根據(jù)腸動力異常的類型，可以將其分為慢傳輸型便秘，出口梗阻

9、型便秘，以及混合型便秘柯美云慢性便秘診斷和治療的進展JChina Contemporary Medicine， 2000，64：36-38，這也是目前學術(shù)界最普遍的分型方法。1) 慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC) 張偉華結(jié)腸慢傳輸型便秘診治進展J中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，213：1204 -1205,張連陽結(jié)腸慢傳輸性便秘的臨床進展J第三軍醫(yī)大學學報，2004，2612：1033 -1035 又被稱為慢通過性便秘或結(jié)腸無力，是指結(jié)腸傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物通過緩慢所引起的便秘； 其病因不清； 病變可位于結(jié)腸局部或全部； 通過結(jié)腸傳輸試驗易診斷準確；

10、其臨床表現(xiàn)是便秘病史時間長，缺乏便意、排便周期延長<2次/周，糞質(zhì)枯燥和排便費力；多發(fā)生在中老年人。2) 出口梗阻型便秘(0utlet obstructive constipation，OOC)溫偉波，李婭琳出口梗阻型便秘的中西醫(yī)診治進展中國醫(yī)藥導報， 2007，419：25-27, 苑曉陪，哈楠林，田波結(jié)腸慢傳輸型便秘及其合并出口梗阻型便秘的診治結(jié)直腸肛門外科，2006， 123：155-158 出口梗阻型便秘指糞便通過直腸和肛管時受阻導致的排便困難； 其病因尚未完全明了； 病變可位于直腸遠端或肛管； 通過作排糞造影等易診斷準確； 其臨床表現(xiàn)是大便排出困難，伴有肛門墜脹，排便不盡感及便

11、條變細等病癥，有時需用手法協(xié)助排便； 目前根據(jù)其病理特點分為兩大類：第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸膨出、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝、骶直別離、內(nèi)臟下垂等；第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失緩和癥等。3) 混合型許多慢傳輸型便秘伴有出口梗阻，稱之為混合型。臨床占統(tǒng)計病例的20左右9。3 不同類型便秘的鑒別診斷臨床表現(xiàn)和體征慢傳輸型便秘結(jié)腸型出口梗阻型便秘肛門直腸型大便次數(shù)少正?；蚱叩拇蟊愦螖?shù)很少急迫感盡管急迫還需用力小、硬軟便也難排出腹脹有阻塞感用導瀉劑后較易排空用導瀉劑后仍有排便不空的感覺需要人工排便直腸檢查正常直腸檢查異常四、便秘的危害1. 危及生命

12、1) 高血壓、冠心病便秘 2) 腦出血、心肌堵塞 3) 猝死4) 長期便秘 ：結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌等2. 引發(fā)疾病1) 肛裂、肛瘺2) 痔瘡、脫肛、腸梗阻3) 子宮脫垂、盆腔臟器炎癥3. 生活質(zhì)量下降1) 痤瘡、粉刺、皮膚瘙癢2) 面部色素沉著、皮疹3) 腹脹、飲食無味、口臭、體臭 4) 梨形身材、胖肚子5) 神經(jīng)衰弱、失眠、心神不寧、煩躁不安6) 性欲下降或性生活障礙五、便秘的診斷1.診斷標準國際上通用的便秘診斷標準是羅馬標準。羅馬委員會對功能性胃腸病FGID進行了系列的跟蹤研究，先后制定了羅馬、標準。2006年制定的羅馬標準是目前功能性胃腸病的最新、最全面、最系統(tǒng)的科學經(jīng)典，對提高FGI

13、D的臨床診治水平和科研學術(shù)水平起著巨大的推動作用。羅馬標準中對慢性便秘的診斷標準如下：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周并有以下2個或2個以上病癥： 4次大便至少一次是過度用力 4次大便至少一次感覺排空不暢 4次大便至少一次為硬?；蝾w粒狀 4次大便至少一次有肛門直腸梗阻感或阻塞感 4次大便至少一次需手法幫助 每周大便次數(shù)少于3次，日排便量小于35克不存在稀便，也不符合IBS的診斷標準。 2.國內(nèi)便秘診治的流程中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南。3.診斷要點2對慢性便秘患者的診斷應包括：便秘的病因和誘因、

14、程度、及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道、受累組織肌病或神經(jīng)病變、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，那么對制定治療和預測療效均非常有用。1) 慢性便秘的嚴重程度可將便秘分為輕、中、重三度。輕度指病癥較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度指便秘病癥持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度那么鑒于兩者之間。2) 慢性便秘的類型分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。慢傳輸型便秘slow transit constipation, STC 診斷依據(jù)：常有排便次數(shù)減少，少便意，糞質(zhì)堅硬，因而排便困難。肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞

15、便，而肛門外括約肌的縮肛和力排功能正常。全胃腸或結(jié)腸通過時間延長。缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如氣球排出試驗正常，肛門直腸測壓顯示正常。   出口梗阻型便秘outlet obstructive constipation, OOC診斷依據(jù)：排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛直腸指檢時直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便，力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮。全胃腸或結(jié)腸通過時間顯示正常，多數(shù)標志物可潴留在直腸內(nèi)。肛門直腸測壓時顯示力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮等或直腸壁的感覺閾值異常?；旌闲捅忝兀和瑫r具備慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的特點。4.診斷方法2：1) 病史

16、病史可提供重要的信息，如便秘特點、伴隨的消化道病癥、根底疾病及藥物因素等。慢性便秘的4種常見表現(xiàn)為：便意少，便次也少；排便艱難、費力；排便不暢；便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出門梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。2) 體檢常規(guī)糞檢(包括隱血試驗)，必要時做肛門直腸指檢。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對疑心有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。3) 生化檢查/結(jié)腸鏡/影像學檢查確定有無器質(zhì)性病因。4) 胃腸傳輸試驗確定便秘類型的簡易方法，可幫助判

17、斷有無慢傳輸型便秘。5) 肛門直腸測壓、氣囊排出試驗肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，可幫助判斷有無出口梗阻型便秘。6) 手術(shù)指征排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化；肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。7) 焦慮、抑郁患者對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。五、便秘的治療方法探討     便秘的治療策略應首先采用一般治療，包括正確的飲食、足夠的體育鍛煉和每天通過早餐引起條件反射以實現(xiàn)正常腸道反射的重建

18、。如果這些措施仍然不能奏效，那么有必要進行藥物治療。治療原那么是根據(jù)便秘輕重、病因和類型，選用適宜的藥物進行治療，軟化糞便，促進腸道動力，恢復正常的排便習慣和排便生理。假設這些手段均不能起效，那么可考慮手術(shù)治療。（一） 便秘的一般性治療張偉華結(jié)腸慢傳輸型便秘診治進展J中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，213：1204-1205, 張連陽結(jié)腸慢傳輸性便秘的臨床進展J第三軍醫(yī)大學學報，2004，2612：1033-1035便秘的治療應采取綜合措施，以緩解病癥、恢復規(guī)律排便習慣為治療目的。多遵循以下治療原那么：(1)個體化治療；(2)早期治療；(3)綜合治療，防止濫用瀉藥。1、 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整 1) 多吃

19、粗纖維食物：對于可活動的病人，如白領等，建議纖維素補充量為10g/d，但具體有效劑量因人而異。-新鮮蔬菜、水果、豆類、粗糧、馬鈴薯、肉類中以牛肉，尤其是紅牛肉含有較多肌纖維2) 潤腸通便作用食物-香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃3) 多飲水(15002000mld)-晨起空肚飲溫水，或淡鹽開水，或蜂蜜水1杯，均可促進腸道蠕動，潤腸排便4) 少飲烈酒、濃茶、咖啡5) 少吃辛辣刺激性食物 2、多運動 應強調(diào)步行，步行時的抬腿動作直接或間接地影響骨盆恥骨聯(lián)合肌及肛門括約肌的能力，每天能步行或慢跑1030 min，對預防便秘很有效果。3、正常排便行為的恢復 正常排便行為是指排便好習慣，大多便秘患者有排便習

20、慣的改變，因此恢復正常的排便行為很重要。餐后或1 h上廁，此時胃結(jié)腸反射最為活潑，以此作為條件反射的信號，訓練排便，從而建立良好的排便習慣和規(guī)律。二便秘的藥物治療1.治療便秘藥物的分類1) 通便藥徐彰，柯美云慢性便秘的藥物治療評價J中國新藥雜志，2004，135：389-391 容積性通便藥又稱為膨松劑，主要為含纖維素和歐車前的各種制劑、小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等。吸水后增加容積，輕度刺激腸蠕動；抵達結(jié)腸后被腸道內(nèi)細菌酵解，增加腸內(nèi)滲透壓和阻止腸內(nèi)水分被吸收，增強導瀉的作用 XingJH，SofferEEAdverse effects of laxativesJD

21、is Colon Rectum，2001，44(8)：1201-1209。服后1d至數(shù)天即起作用，無全身作用，可長期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時應用為宜。服用時注意多飲水；腸狹窄者應慎用。歐車前制劑為天然纖維素，能被細菌降解，可引起產(chǎn)氣增加和腹脹，局部發(fā)生過敏和哮喘等不良反響。一項對743例患者應用歐車前瀉劑的調(diào)查顯示，18有過敏事件，其中5有短暫的呼吸困難或在接觸藥物30min后發(fā)生蕁麻疹17。甲基纖維素為半合成的纖維素，對腸道細菌的降解有局部抵抗作用。容積型瀉劑并不對所有的便秘患者均有療效-8J，但在那些腸道接受的刺激不夠或缺乏刺激的情況下，能顯示其療效。在6項臨床試驗中

22、顯示，容積型瀉藥或膳食纖維平均每周增加排便1.4(95可信限，0.62.2)次，尚無足夠證據(jù)顯示纖維素或哪一種瀉藥更優(yōu)越 Trarmonte SM，Brand MB，Mulrow CD，et a1The treatment of chronic constipation in adults，A systematic reviewJJ Gen Intern Med，1997，12(1)：15-24。 滲透性瀉藥主要有鹽類和糖類、醇類滲透性瀉藥?？诜}類滲透性瀉藥后，腸內(nèi)形成高滲環(huán)境，能吸收大量水分并阻止腸道吸收水分使腸中容積增大，如口服時同時多量飲水，可迅速增加容積，加強對腸黏膜產(chǎn)生刺激，增強腸

23、管蠕動，促使排便。但臨床上多用于腸道檢查前的清腸準備。過量或反復服用鹽類瀉劑，可引起高鎂血癥、高鈉血癥以及高磷血癥。如有糞便嵌塞、腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等情況時，應防止長期使用17。糖類滲透性瀉劑如乳果糖，由于在腸腔內(nèi)被細菌酵解成單糖，增加滲透壓，而山梨醇本身呈高滲狀態(tài)，能攜帶大量水分，引起腹瀉，也常有增加產(chǎn)氣和腹脹等不良反響。聚乙二醇(PEG)由氧化乙烯聚合而成，不被酶解或細菌分解，其相對分子質(zhì)量增至3000以上時腸道內(nèi)吸收量幾乎為零，不被腸內(nèi)細菌代謝，其氫鍵之間能攜帶水分，增加容積，軟化糞便。與乳果糖、山梨醇等相比，較少引起腹脹和腹痛 Corazziari E，Badiali D

24、，Bazzocchi G，et a1Long term efficacy，safety，and tolerability of low daily doses of osmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution(PMF-100)in the treatment of functional chronic constipationJGut，2000，46(4)：522-526。 刺激性瀉藥包括含蒽醌類瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈等)、果導、蓖麻油和比沙可啶等，這些藥物本身或其代謝物刺激結(jié)腸黏膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌，增進

25、腸蠕動和黏液分泌，促進排便。連續(xù)應用這些刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。這一類藥物很少作為臨床試驗的觀察藥，但如仍不排便時，常用于臨時加用的通便藥物，以比擬2組在試驗期間加用藥物的次數(shù)和數(shù)量(例如選比沙可啶)。濫用刺激性藥物，容易依賴和耐藥，引起“瀉劑結(jié)腸。不主張將其作為治療慢性便秘的常用藥物。但必要時可間斷使用，幫助去除遠端結(jié)腸的積糞。臨床上常用于腸道檢查前的清腸準備。 潤滑性通便藥如液體石臘、甘油和多庫酯鈉等。液體石臘有軟化糞便作用，適用于防止排便用力的患者，例如年老體弱、伴有高血壓、心力衰竭、動脈瘤、以及痔、疝、肛瘺等便秘患者，但易發(fā)生脂質(zhì)吸人性肺炎和肛周

26、滲漏。長期使用會導致脂溶性維生素缺乏，影響胡蘿b素、鈣、磷吸收。甘油制劑如開塞露對通便療效是基于其刺激和軟化糞便，尤其對感覺閾值增高的出口梗阻性便秘有效。多庫酯鈉(辛丁酸磺酸鈉)是陰離子外表活性劑，該藥本身不吸收，與其他藥物合用時，可增加后者在胃腸道吸收，因而可增強藥效，但也增強不良反響，宜短期(12周)用于排便無力如肛門直腸疾患或該部位術(shù)后的患者。 促腸動力藥 Soffer EE，Metclaf A，Launspach JMisoprsotol is effective treatment for patients with severe chronic constipationJ，39(5

27、)：929-933, Verne GN，Davis RH，Robinosn ME，et a1Treatment of chronic constipation with colchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossover trialJAm J Gastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16主要對治療慢傳輸型便秘有效，包括擬副交感藥(氨甲酰甲膽堿，新斯的明)、與5-HT4受體有關(guān)的制劑、胃動素沖動劑紅霉素、CCK受體阻滯劑氯谷胺，以及動力促分泌劑有米索前列醇、秋水仙堿 Verne GN，Davis

28、RH，Robinosn ME，et a1Treatment of chronic constipation with colchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossover trialJAm J Gastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16等；還有神經(jīng)營養(yǎng)因子即神經(jīng)營養(yǎng)因子-3。這些藥物從不同的環(huán)節(jié)促進腸動力，用于治療便秘。氨甲酰甲膽堿對三環(huán)類抗抑郁藥引起的便秘有效。新斯的明為膽堿酯酶抑制劑，對減輕急性假性腸梗阻的腸道壓力有效，對在慢性便秘中的應用尚未有評價 Lembo A，Camilleri MC

29、hronic constipationJN Engl J Med，2003，49(14)：1360-1368。有關(guān)5-HT4受體相關(guān)的藥物中，西沙必利對治療某些慢傳輸性便秘有效，但其在少數(shù)患者中有潛在的心血管不良反響，已經(jīng)少用。2) 微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑越來越廣泛被用于臨床許多疾病的防治。尤其對腸道的疾病如急慢性腸炎、腹瀉和便秘等的療效確切，這些制劑有助于緩解慢性便秘的病癥，主要有培菲康(糞鏈球菌，乳酸桿菌，雙歧桿菌)、金雙歧、乳酸菌素片等。3) 天然復方植物藥 主要是含有番瀉、大黃、蘆薈、決明子、車前草等天然導瀉藥物的單味或復方制劑。番瀉是在世界范圍內(nèi)唯一經(jīng)過嚴格的GLP標準檢測的成分，其

30、毒理研究非常全面，藥理學研究也是至今最完全的。歐洲權(quán)威衛(wèi)生機構(gòu)通過檢測得出的結(jié)論是：番瀉制劑，特別是番瀉果實是最平安的天然導瀉成分，它所含的有效成分番瀉果苷，及其代謝產(chǎn)物大黃酸蒽酮、大黃酸無論是在體內(nèi)還是體外的毒性檢測和致癌、致畸實驗中都沒有危險的結(jié)果 Mitchell JM，Mengs U，McPherson S，Zijlstra JArchives of Toxicology，2006，80(1)：34-44, Mengs U， McPherson S，Gregson RArchives of Toxicology，2004，78(5)：269-275，因此不會因人體產(chǎn)生代償和拮抗而導致依

31、賴性的發(fā)生。卵葉車前草纖維是最理想的天然植物纖維，纖維分為不可溶和可溶性兩種，不可溶纖維膨脹能力弱，可溶性纖維膨脹能力強，二者生理作用不同。美國FDA規(guī)定的理想纖維組成的標準是不可溶與可溶性纖維的比例為70：30，卵葉車前草就符合此標準，被稱為完美纖維。將這種完美纖維和最平安的導瀉劑番瀉果實組成復方，既克服了單獨使用纖維療效不夠，又防止了單獨使用番瀉作用過強，兩種成分配方后劑量降低，在保證療效的同時，平安性大大提高。2.通便藥研究應用動態(tài)最近10年，各類便秘治療藥物在臨床的研究和應用出現(xiàn)了明顯的分化。傳統(tǒng)的膨脹性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥和直腸通便藥由于存在療效不確切，特異性不強，局部成份有

32、毒性，不良反響多而不易耐受，治療范圍局限等方面的缺陷，幾乎都沒有得到更多的研究和開發(fā)。而針對便秘病理機制研究的進展，臨床廣為接受、研發(fā)較為活潑的導瀉藥主要集中于胃腸動力劑如替加色羅 替加色羅臨床研究協(xié)作組替加色羅治療便秘型腸易激綜合征的多中心臨床研究J中華內(nèi)科雜志，2003，42(2)：88-90, Talley NJEvaluation of drug treatment in irritable bowel syndromeJBr J Clin Pharmacol，2003，56(5)：362-369、滲透性瀉藥如聚乙二醇4000 周麗雅，夏志偉，林三仁，等聚乙二醇4000治療成人慢性功能

33、性便秘的多中心隨機對照臨床試驗研究J中國臨床藥理學雜志，2001，17(1)：7-10、聚乙二醇3350 王惠吉，梁曉梅，于中麟，等聚乙二醇3350治療成人慢性功能性便秘的多中心隨機對照的臨床研究J中國新藥雜志，2002，11(6)：483-486、以及一些在傳統(tǒng)的導瀉藥根底上更新的純天然藥物。1) 以聚乙二醇4000為代表的滲透性緩瀉劑在慢傳輸型便秘的治療上臨床效果較為明顯。2) 促動力藥目前開發(fā)的方向是那些對結(jié)腸選擇性更強的藥物。3) 還有人把目光轉(zhuǎn)移到應用于其他治療目的時出現(xiàn)腹瀉的副作用的藥物上，即利用一種藥物的副作用來治療便秘，如前列腺素、秋水仙素等。4) 在傳統(tǒng)的導瀉藥根底上更新開發(fā)

34、的便秘藥中，值得注意的是德國馬博士大藥廠生產(chǎn)的艾者思Agiolax，該藥由卵葉車前草纖維和番瀉果實組成，克服了傳統(tǒng)的單一使用膨脹性藥物或刺激性藥物的缺乏，療效確切，作用溫和。更為突出的是此藥采用的是番瀉果實而不是番瀉葉，其有效成份是純度很高的番瀉果苷，無致腸道神經(jīng)元損傷、致癌性和遺傳毒性的特點；并且應用獨特的三層包裹技術(shù)，靶向作用于結(jié)腸，不良反響輕微。由于艾者思療效顯著，平安性高，已通過歐盟藥監(jiān)局、美國FDA認證，暢銷全球50余年，在歐美及日本、韓國等地是同類藥物的領導品牌，深得醫(yī)生、患者的信賴。目前艾者思已進入中國市場，得到眾多專家認可，并被收錄到大學本科教材?婦產(chǎn)科學?第七版。3.治療便秘

35、藥物的選擇原那么2一方面應當根據(jù)便秘的病因、類型和程度來選擇適當?shù)耐ū闼幬铮硪环矫鎽陨儆卸?、副作用及藥物依賴為原那么，常選用的如膨松劑如麥麩、歐車前等和滲透性通便劑如聚乙二醇4000、乳果糖。對慢傳輸型便秘，還可加用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，對慢性便秘患者，應防止長期應用或濫用刺激性瀉劑。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸一次或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞。解除后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸能對治療痔源性便秘有效。各類藥物治療便秘特點見表1-1。表1-1 各類藥物治療便秘效果比擬分類可選產(chǎn)品作用部位特 點

36、缺 點容積性瀉藥麥麩、果蔬纖維胃、小腸、大腸平安、溫和適用于慢性便秘作用緩慢、劑量大、影響營養(yǎng)物吸收、脹氣刺激性瀉藥番瀉葉、大黃、蓖麻油、蘆薈、酚酞大腸為主起效快適用于急性便秘峻瀉、局部成份有毒性、過量服用可引起腹瀉、腹痛，長期服用易產(chǎn)生依賴性滲透性瀉藥鎂鹽、乳果糖、山梨醇胃、小腸、大腸礦鹽類起效快，適用于急性便秘乳果糖類適用于慢性病人峻瀉、口味差、劑量大、脹氣、可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、長期服用可產(chǎn)生依賴性潤滑性瀉藥甘油、石蠟、蜂蜜胃、小腸、大腸平安、溫和適用于慢性便秘作用緩慢、療效不確切動力性瀉藥西沙比利胃、小腸、大腸易于定量、效果確切適用于慢性便秘腹痛、影響營養(yǎng)物吸收，可能引起心臟并發(fā)癥直腸

37、導瀉藥灌腸液、開塞露直腸見效快適于臨時應用不能解決腸道功能問題，易引起機械損傷植物纖維與天然導瀉成份完美結(jié)合艾者思只對大腸起效溫和有效；急、慢性便秘同樣適用；無腹痛腹瀉；孕婦亦可服用價格略高于國內(nèi)產(chǎn)品三便秘的排毒水療法 大腸水療法是通過儀器控制一定的壓力、溫度，將經(jīng)過過濾、消毒的溫水注入腸道，對整個腸道進行分段清洗，并通過腸療師的按摩，幫助患者去除大腸內(nèi)毒素及糞便殘渣，作用于整個結(jié)腸，到達結(jié)腸完全清潔的一種治療和保健的方法。大腸水療的主要成效是協(xié)助人體及時地和更完全地的排出糞便和大腸內(nèi)的有害物質(zhì) 王微，陳鮮花，許冬霞淺談影響大腸水療療效的技術(shù)因素及臨床體會J大腸肛門病外科雜志2005，114：

38、305-306；通過反復注入一定量的水，使結(jié)、直腸機械性地擴張和收縮，訓練結(jié)、直腸的肌肉張力，有助于改善結(jié)、直腸的運動功能，恢復正常排便功能劉永國，雷三平，李紅燕大腸水療140例效果分析J中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，55：67。有研究者認為此法是用水而不是化學制劑或藥來清潔結(jié)腸，不會產(chǎn)生依賴性，無任何副作用王天云，吳玉霞大腸水療法在治療習慣性便秘中的應用J中華醫(yī)學叢刊,2004，44：64；但也有研究者認為大腸水療法是否會影響水電解質(zhì)平衡，破壞大腸的微生態(tài)平衡，造成菌群失調(diào)，當前還存在爭議張從裕大腸水療治療慢傳輸型便秘50例報告J實用臨床醫(yī)學2005，69：79。四便秘的心理療法 對由焦慮、抑郁引

39、起的便秘應用心理輔導、心理療法和精神藥物治療有較好的療效。且中、重度的便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應予以認知治療，使患者消除緊張情緒2。五便秘的生物反響治療生物反響療法(biofeedback therapy)是一種新興的生物行為療法，它是通過電子工程技術(shù)，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動，轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息，利用生物反響機制，讓病人根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息來調(diào)整生理活動，以到達治療疾病的目的。1974年Bleijenberg首次將生物反響治療用于臨床。19802006年54篇國外文獻報道的生物反響治療1979例，有效率達68.4劉寶華便

40、秘的生物反響治療J 2006，l6(3)：131-132。國內(nèi)曾俊曾俊，賈克東，徐偉民生物反響訓練治療出口梗阻性便秘的療效觀察J實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5(3)：27-28等觀察了生物反響訓練患者87例，結(jié)果12例痊愈，32例顯效；26例有效；14例仍需使用瀉劑，有效率為80.46%。與傳統(tǒng)治療方法相比，它具有相對非侵入性、易忍受、費用低、可在門診治療等優(yōu)點。一般來說，生物反響治療對出口梗阻性便秘，尤其是盆底協(xié)調(diào)運動障礙性便秘療效滿意，目前文獻報道生物反響治療主要用于盆底肌功能失調(diào)性便秘和大便失禁，也可用于治療其他類型的便秘，但對慢傳輸性便秘欠佳。六便秘的外科治療如經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療后仍

41、收效不大，且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應證包括繼發(fā)性巨結(jié)腸、局部結(jié)腸冗長、結(jié)腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內(nèi)套疊、直腸粘膜內(nèi)脫垂等。1) 手術(shù)指征劉寶華結(jié)腸慢傳輸性便秘外科治療國內(nèi)外進展J中國普外根底與臨床雜志2007，146：630-631符合羅馬診斷標準。結(jié)腸傳輸試驗明顯延長(一般大于72h)，這是手術(shù)治療最重要的條件，否那么無手術(shù)指征。內(nèi)科治療無效，病程在35年以上。排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無出口梗阻性便秘，有利于術(shù)中完善手術(shù)方式。例如合并盆底松弛性病變者，應爭取在手術(shù)時同時處理直腸內(nèi)脫垂等，否那么約有60%的病人便秘

42、病癥將復發(fā)。鋇灌腸或電子結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病。肛腸直腸測壓和肛腸肌電圖測定，能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣、先天性巨結(jié)腸等。嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術(shù)。無精神障礙因素。對于有明顯焦慮、憂郁等精神異常者，應進行心理治療，而不是采取手術(shù)治療。2) 手術(shù)方式的選擇 張連陽，張勝本，劉寶華慢傳輸性便秘的手術(shù)治療策略J大腸肛門病外科雜志，2005，l11：4-6手術(shù)方式優(yōu)點缺點結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)是國外治療STC的經(jīng)典手術(shù)，術(shù)后長期有效率約90%約有20%-35%術(shù)后出現(xiàn)腹瀉或肛門失禁次全結(jié)腸切除術(shù)，分兩種：切除升結(jié)腸至直腸中上段、行盲腸直腸吻合；切除盲腸至乙狀結(jié)腸中下段、行回腸

43、乙狀結(jié)腸吻合前者利于減少術(shù)后腹瀉發(fā)生，預防腎、膽結(jié)石等；后者操作簡單前者操作較復雜，增加腸梗阻發(fā)生率，術(shù)后便秘復發(fā)率及腹痛發(fā)生率較高；后者術(shù)后一段時間內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉選擇性結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)保存了更多的結(jié)腸，術(shù)后不易發(fā)生腹瀉和肛門失禁多數(shù)學者認為其復發(fā)率高，不應作為STC的常規(guī)手術(shù)方式結(jié)腸曠置術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點曠置結(jié)腸后對機體有哪些影響有待進一步臨床觀察回腸造口術(shù)前述手術(shù)出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥時，或效果不佳、證實有全小腸傳輸緩慢時可采用功能毀損最大、術(shù)后生活質(zhì)量最差的治療STC的手術(shù)方式，難以為病人接受3) 腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)的應用36隨著微創(chuàng)外科開展，腹腔鏡治療結(jié)腸慢

44、傳輸性便秘目前也日趨成熟，并取得良好效果。與傳統(tǒng)的開腹全結(jié)腸切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后效果與傳統(tǒng)開腹術(shù)相似，且創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、住院時間短。盡管長期效果有待觀察，術(shù)后患者均對外觀美容效果滿意。因此，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是治療結(jié)腸慢傳輸性便秘的理想術(shù)式，值得臨床推廣應用。4) 術(shù)后并發(fā)癥劉寶華結(jié)腸慢傳輸性便秘外科治療中的熱點問題J中華胃腸外科雜志，2007，102：107-108全結(jié)腸切除術(shù)后的并發(fā)癥主要有3方面：粘連性腸梗阻、腹瀉和肛門失禁。六便秘的中醫(yī)藥治療邱劍鋒，李國棟，袁亮，等中醫(yī)藥治療便秘研究進展J遼寧中醫(yī)藥大學學報2007，92,井曉峰，謝眷紅，唐學貴慢性便秘的中醫(yī)藥治療進展J川北

45、醫(yī)學院學報，2006，21：81-83,季峰功能性便秘的中醫(yī)藥研究與治療1. 治療原那么 1) 以“通立法 (六腑以通為用) ：峻下、清下、緩下、潤導。2) 根據(jù)患者體質(zhì)，選方用藥 實者：清熱、順氣、潤腸通便 虛者：益氣、養(yǎng)血、溫通、生津、滋陰、潤腸通便 3) 不可一味單純用攻下法 2. 辨證論治治療便秘中醫(yī)辯證分析認為便秘多由脾虛、腎陰虧損、中氣下陷及氣血缺乏所致，脾虛、腎虧用健脾滋陰補腎法，氣血雙虧用補氣養(yǎng)血方法。脾虛腎虧用補中益氣加六味地黃丸，腎陰缺乏用六味地黃丸；氣血雙虧用當歸養(yǎng)血膏；脾虛中氣下陷用補中益氣丸。臨床顯示亦有滿意效果。此外，醫(yī)家在古代文獻治療便秘的根底上，運用中醫(yī)學“整體

46、觀念和“辨證論治，又有諸多發(fā)揮來治療便秘。例如1) 氣虛的便秘：補中益氣湯 梁宏宇，李慧，劉曉俊，等補中益氣湯治療氣虛型功能性便秘的臨床研究J中華實用中西醫(yī)雜志，2005，18(6)：845-846加減2) 老年性便秘 陸維娜，曹曉嵐陸永昌治療老年便秘的經(jīng)驗J北京中醫(yī)雜志，1994，24(2)：46： 氣血虛損型:四物湯與一貫煎加減, 脾腎陽虛型:用理中湯加減, 中氣缺乏型:用補中益氣湯加減, 實熱蘊結(jié)型:用黃連解毒湯加減 3) 肝氣郁結(jié)性便秘 于金源，孫長崗，尹國富從肝論治慢性功能性便秘J山東中醫(yī)雜志，2002，21(2)：85-86：疏肝解郁方劑加減。3. 辨病治療便秘醫(yī)家在中醫(yī)學理論指導

47、下，以現(xiàn)代藥理研究為依據(jù)，根據(jù)慢性功能性便秘的發(fā)病機制組方資料便秘。1) 慢性功能性便秘劉學蘭劉學蘭，李莉烏蓉湯治療功能性便秘的臨床觀察J四川中醫(yī)，2004，22(12)：41-42等選用具有補腎瀉肺、行氣活血、增強胃腸蠕動，提高腸道滲透壓且具有潤腸通便作用的中藥組成復方制劑烏蓉湯治療慢性功能性便秘，與聚乙二醇4000相比，不僅能有效改善功能性便秘的各種病癥，還能改善患者的腸動力，且具有良好的平安性。2) 直腸前突型便秘黃國棟等 黃國棟，黃媛華，黃遭富，等美珍顆粒劑治療直腸前突的臨床研究J中國肛腸病雜志，2004，24(1)：9-10運用美珍顆粒治療直腸前突型便秘，與單純手術(shù)治療相比照認為其遠

48、期效果好于單純手術(shù)治療。4. 辨證與辨病相結(jié)合治療便秘辨證與辨病相結(jié)合治療慢性便秘是中西醫(yī)結(jié)合在治療便秘上的表達,通過現(xiàn)代醫(yī)學的診斷方法,對患者的病情進行正確的臨床評估,在治療時才能有的放矢。5. 單味中藥治療便秘許多中藥單用治療便秘亦效果非凡，并且其通便作用得到了現(xiàn)代藥理研究的支持。1) 大黃、蘆薈、番瀉葉 楊靜，張聲生慢性功能性便秘的中醫(yī)藥治療進展J北京中醫(yī)2007，261：61-64含有的蒽醌類成分為強力導瀉成分，可刺激腸壁，促進腸道蠕動而瀉下。2) 火麻仁、郁李仁、柏子仁47含有豐富的脂肪油，具有潤滑腸壁、軟化大便、輕度興奮腸管、增加蠕動、減少大腸吸收水分的作用，瀉下力較緩和，常用于年老體弱津液缺乏之便秘者。3) 車前子能吸收水分而增加體積，可以作為容積性瀉劑 張美玲，李紅，張兆芳，等大葉車前子膠膠囊對小鼠便秘影響的實驗研究J甘肅中醫(yī)學院學報，2006，23(3)：14-16。如李紅 李紅不同劑量車前于對老年人功能性便秘的