護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)1. 意識(shí)障礙：與腦出血 腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：(1)應(yīng)用脫水利尿藥物(2)病情穩(wěn)定后給予抬高床頭15-300,利于頭部靜脈回流減輕腦水腫( 3)吸氧 可改善腦部缺氧狀況，保護(hù)腦組織2. 生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理措施：( 1 )協(xié)助做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔衛(wèi)生。( 2)協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。3. 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：(1)每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚持續(xù)受壓。( 2)保持床鋪干凈、整齊,防止皮膚受摩。4. 潛在并發(fā)癥：肺部感染 護(hù)理措施：( 1 )遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。( 2)每 2 3 小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次，促進(jìn)痰液

2、排出。5. 潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍 護(hù)理措施：( 1 )醫(yī)護(hù)積極配合去除應(yīng)激因素。( 2)早期留置胃管進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理中非常重要， 進(jìn)食少和機(jī)體分解代 謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生。 在 48h 內(nèi)及早置入胃管既可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)， 又可監(jiān)測(cè)胃內(nèi) 的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細(xì)軟的流質(zhì)。每次進(jìn)食前應(yīng) 抽取胃液觀察顏色及量。( 3)胃出血出現(xiàn)時(shí)積極配合醫(yī)生治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥1. 因嚴(yán)重低氧血癥或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。2. 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3. 下呼吸道分泌物過(guò)

3、多或出血需要反復(fù)吸引者。4. 上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5. 因診斷和治療需要， 在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者， 為了減少患者的痛苦和操作方便， 也可以事先行氣管插管。6. 患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。7. 外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、 特殊手術(shù)等。氣管插管護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。 寸帶 固定不宜過(guò)緊，以防管腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前的刻度約 1822cm,并記錄。 同時(shí)用約束帶束縛雙手， 防止病人初醒或并發(fā)

4、精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。 每日更換 牙墊及膠布,并行口腔護(hù)理。2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物,吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作,口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)。吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的 1/2,以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手 套,吸痰管在氣道內(nèi)停留少于 15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)吸氧濃度不可過(guò)大, 一般以 12 升/ 分為宜, 吸氧頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。 痰液粘稠時(shí),每 4 小時(shí)霧化吸入一次,或向氣管內(nèi)滴入濕化液,每次2 5ml, 24h 不超過(guò) 250ml。4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音或 X線了解導(dǎo)管位置和深度，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約 1822cm

5、。 若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失,可能是氣管插入一側(cè)肺即插入過(guò)深,插管過(guò)淺易使導(dǎo)管脫出, 需及時(shí)調(diào)整。5、氣囊松緊適宜每 4h 放氣每次 5 10 分鐘,放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h 后應(yīng)考慮氣管切開(kāi),防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜,引起黏膜缺血、壞死。氣管插管觀察要點(diǎn)1. 嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2. 注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3. 觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4. 拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通 暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觥Ｓ^察有無(wú) 喉頭水腫、黏膜損傷等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)

6、通知醫(yī)生處理。難免壓瘡的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí),減輕護(hù)士壓力。1. 改變對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí) 壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,但并非全部,若入院時(shí)局部組織已有 不可逆損傷, 2448h 就可以發(fā)生壓瘡。嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人,因軟組織損耗,失去 了保護(hù)作用, 自身修復(fù)亦困難； 神經(jīng)科病人喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良, 也難以防止 壓瘡的發(fā)生。 病人壓瘡發(fā)生、 發(fā)展及護(hù)理方式也存在一定的差異。 所以認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能 發(fā)生壓瘡, 但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。 因此,必須正確認(rèn)識(shí)壓瘡的預(yù)防和管理。2. 加強(qiáng)護(hù)患溝通,取得協(xié)作 為避兔對(duì)醫(yī)患雙方信息不流通等造成的負(fù)面影響,臨床護(hù)士應(yīng) 加強(qiáng)護(hù)患溝通。 對(duì)于家

7、屬和病人的不理解,護(hù)士應(yīng)反復(fù)解釋, 進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教, 介紹壓瘡 的預(yù)防及發(fā)生壓瘡的危害性, 力求取得病人及家屬的理解和配合, 并教會(huì)家屬有關(guān)壓瘡預(yù)防 措施,使病人及家屬積極參與自我護(hù)理,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。3. 提高預(yù)防意識(shí),正確評(píng)估危險(xiǎn)因素 全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高, 是防治壓瘡的基礎(chǔ)。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施1. 對(duì)入室病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估,并做好記錄。2. 對(duì)病情允許翻身的病人每 2-3 小時(shí)翻身一次,并按摩骨隆突處,建立翻身記錄卡,翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況,對(duì)病情不允許翻身的病人,給予臥氣墊床,2-3 小時(shí)按壓身 體受壓部位。3. 采取舒適臥位，平臥位

8、抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于 30 度，需半臥位時(shí)，應(yīng)做好襯墊，防止身 體下滑。4. 協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動(dòng)作。5. 使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6. 使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。7. 保持病人皮膚清潔， 定時(shí)溫水擦浴， 保持床單元平整、干燥、 無(wú)渣，及時(shí)清理大、小便， 對(duì)易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。8. 交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況， 對(duì)于 1 度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩， 以防加重局部組織損傷。壓瘡的防護(hù)措施1. I期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，

9、 避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因 為按摩加重組織的病理?yè)p害。 改變體位， 避免局部組織受壓： 每?jī)尚r(shí)翻身， 及采用減少受壓部位壓力的措 施。 避免摩擦力和剪切力。 采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)， 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。2. U期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加 強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同I期壓瘡處理外，U期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感 染。 水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦， 讓其自行吸收。大水泡， 則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。 破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)

10、 菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫，康惠爾潰瘍貼等外敷， 但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3. 川期和W期壓瘡川期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。 避免局部組織受到壓力、 摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍 然是 川期、W期壓瘡處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子 去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織， 直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面， 以利于健康 組織的修復(fù)和生成。 中醫(yī)外敷藥物如濕潤(rùn)燒傷膏等， 可根據(jù)壓瘡的深淺、 有無(wú)分 泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。糖尿病病人護(hù)理常規(guī)1. 給予精

11、神安慰，解除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。2. 保持皮膚清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。3. 保持規(guī)律的生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。4. 給予高纖維的緩慢性吸收的碳水化合物，易少量多餐。5. 指導(dǎo)病人正確測(cè)血糖、尿糖及血糖儀的使用方法。6. 選擇寬大舒適、透氣的鞋襪，用溫水洗腳，不宜用熱水袋，防止?fàn)C傷。7. 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化。8. 應(yīng)用降糖藥注意有無(wú)心悸、多汗、 饑餓感等低血糖的表現(xiàn)。 有上述癥狀時(shí)立即測(cè)血糖，確 定低血糖后，口服糖類食品、糖水，嚴(yán)重者靜推50%葡萄糖。9. 應(yīng)用胰島素皮下注射，部位經(jīng)常更換，以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。10. 密切觀察有無(wú)感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味

12、及脫水等酸中毒表 現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，備好搶救藥品配合搶救。血糖正常值 :一般空腹全血血糖為 3.9-6.1mmol/L餐后 1小時(shí):血糖 6.7-9.4mmol/L, 最多也不超過(guò) 11.1mmol/L餐后2小時(shí)：血糖 7.8mmol/L胰島素保存方法1. 未使用的胰島素：儲(chǔ)存溫度為2-8 C冷藏保存（不得冰凍）超過(guò)標(biāo)簽上有效期 的胰島素不可使用。2. 已使用的胰島素、諾和靈筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后），應(yīng)保存在冰箱或室 溫環(huán)境（25C），可保存一個(gè)月，應(yīng)避免光和熱。存放在陰涼干燥的地方（不同 胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲(chǔ)存參看廠商說(shuō)明書）。3. 冷藏保存的胰島素使用方法： 注射前 1 小時(shí)自冰箱內(nèi)取出升溫后再用， 過(guò)冷的 藥物注射后不易吸收，并可致脂肪層萎縮。4. 使用中的胰島素筆芯不要和胰島素筆一起放回冷藏室中，室溫放置可保存 4 周糖