常熟市房屋拆遷行政裁決申請(qǐng)表

1、編號(hào):常熟市房屋拆遷行政裁決申請(qǐng)表（蓋章）申請(qǐng)單位:申請(qǐng)日期:常熟市房屋拆遷安置管理辦公室制填表說明一、根據(jù)城市房屋拆遷管理?xiàng)l例的規(guī)定，本表由申請(qǐng)裁決單位填寫，法定代表人簽字生效。二、申請(qǐng)人向常熟市房屋拆遷安置管理辦公室提供本表所填寫申請(qǐng)資料作為申請(qǐng)裁決的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)提供原件或者原物。如需自行保存證據(jù)原件、原物的，可以提供經(jīng)常熟市房屋拆遷安置管理辦公室核對(duì)無異的復(fù)制件或復(fù)制品；如提供證據(jù)原件、原物確有困難的，可以提供原件或原物保管單位加蓋公章確認(rèn)復(fù)制真實(shí)性并簽署復(fù)制日期的復(fù)制件或復(fù)制品。三、申請(qǐng)單位填寫本表必須確保內(nèi)容真實(shí)，有效，齊全，否則將依據(jù)本市房屋拆遷安置管理相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。四、蓋章代簽

2、名的，需預(yù)留印簽。五、填寫方式：本表一律由申請(qǐng)單位采用A4紙雙面打印，一式兩份，申請(qǐng)單位自留備份。關(guān)于的裁決申請(qǐng)、當(dāng)事人基本情況申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人法定代表人法定住所證照號(hào)碼發(fā)證機(jī)關(guān)電話傳真證明資料被申請(qǐng)人基本情況姓名出生年月日法定住址實(shí)際住址證明資料第三人基本情況姓名出生年月日法定住址實(shí)際住址證明資料、拆遷項(xiàng)目基本情況許可項(xiàng)目名稱序號(hào)應(yīng)提交資料證據(jù)資料名稱文號(hào)/日期1拆遷許可證（含附件）2拆遷許可批復(fù)3拆遷許可公告（登報(bào)）4拆遷延期批復(fù)5拆遷延期公告（登報(bào)）6拆遷延期批復(fù)7拆遷延期公告（登報(bào)）8標(biāo)明申請(qǐng)裁決房屋位置的拆遷紅線圖9拆遷許可申請(qǐng)資料未有改變的證明本頁(yè)填寫說明:1、延期批復(fù)及公告視

3、實(shí)際延期次數(shù)增減表格如實(shí)填寫；2、拆遷許可申請(qǐng)資料未有改變的證明資料，由原單位出具三、拆遷實(shí)施情況拆遷責(zé)任主體拆遷實(shí)施單位序號(hào)應(yīng)提交資料證據(jù)資料名稱文號(hào)/日期1拆遷實(shí)施單位法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照2拆遷實(shí)施單位資質(zhì)證書3拆遷實(shí)施委托協(xié)議4未達(dá)成協(xié)議戶數(shù)占項(xiàng)目總戶數(shù)比例及原因說明5拆遷現(xiàn)場(chǎng)辦公地點(diǎn)6拆遷現(xiàn)場(chǎng)辦公電話7拆遷項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及單位職務(wù)8與該戶協(xié)商拆遷工作人員姓名及上崗證編號(hào)9協(xié)商次數(shù)10協(xié)商中主要分歧四、拆遷評(píng)估情況評(píng)估機(jī)構(gòu)序號(hào)應(yīng)提交資料證據(jù)資料名稱文號(hào)/日期1選擇評(píng)估機(jī)構(gòu)材料2拆遷評(píng)估委托協(xié)議3評(píng)估機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書4法定代表人5評(píng)估師資格證書6評(píng)估方式7不米用市場(chǎng)比較法的原因說明8評(píng)估日期9送達(dá)日期10復(fù)評(píng)日期11送達(dá)日期12限期評(píng)估通知13評(píng)估金額本頁(yè)填寫說明：復(fù)評(píng)視實(shí)際次數(shù)增減表格如實(shí)填寫五、申請(qǐng)裁決房屋基本情況序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)資料名稱文號(hào)/日期1房屋坐落2產(chǎn)權(quán)人3產(chǎn)權(quán)人配偶4共有人5共有人配偶6繼承人7繼承權(quán)由來8公房承租人9實(shí)際承租人10其他利害關(guān)系人及關(guān)系11有證建筑面積12有證待處建筑面積13無證建筑面積14國(guó)家經(jīng)租面積15應(yīng)落實(shí)政策卸積16房屋用途17房屋所處區(qū)位類別和級(jí)別18改變用途面積19土地使用權(quán)人20土地使用權(quán)卸積六、補(bǔ)償安置方案應(yīng)當(dāng)告知或送達(dá)被申請(qǐng)人的補(bǔ)償安置資料或送達(dá)的證據(jù)或送達(dá)日期申請(qǐng)裁決方案:貨幣補(bǔ)償金額產(chǎn)權(quán)調(diào)換調(diào)產(chǎn)房地點(diǎn)權(quán)屬證明戶型差額結(jié)算辦法其他補(bǔ)償臨