審視可全面控制哮喘的現(xiàn)今治療策略

1、審視可全面控制哮喘的現(xiàn)今治療策略中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2013-07-26 分享盛夏六月，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）科學(xué)委員會(huì)前主席、南非開普敦大學(xué)肺病研究所主任埃里克·貝特曼（Eric Bateman）教授在北京、沈陽、西安、金華等地舉行的“名院名家面對面”系列巡講活動(dòng)中，就審視達(dá)到哮喘全面控制的當(dāng)今治療策略這一話題作了精彩的演講。6月29日，貝特曼教授蒞臨一年一度的呼吸領(lǐng)域盛會(huì)“第13屆阿斯利康呼吸周”，與來自中國呼吸科、兒科、耳鼻喉科、胸外科的一千多位臨床醫(yī)生共聚一堂，共同探討呼吸疾病的診療新進(jìn)展。通過交流，與會(huì)者對于哮喘的全面控制以及如何達(dá)到這一策略有了更新、

2、更深的認(rèn)識。現(xiàn)采擷會(huì)議精華，以饗同道。達(dá)到當(dāng)前控制布地奈德/福莫特羅更快實(shí)現(xiàn)哮喘控制的同時(shí)，降低總體ICS治療劑量2009年GINA明確提出“哮喘總體控制”的治療目標(biāo)，包括: 達(dá)到當(dāng)前控制；降低未來風(fēng)險(xiǎn)。針對哮喘治療，GINA提出需要根據(jù)不同的階梯選擇起始治療藥物的類別如吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）/長效2受體激動(dòng)劑（LABA）和劑量，直至達(dá)到哮喘當(dāng)前控制。在選擇哮喘起始治療所需藥物的種類時(shí)，多項(xiàng)研究表明，肺功能、每日緩解藥使用次數(shù)、日間或夜間癥狀頻率是鑒別此類患者的3個(gè)重要評估標(biāo)準(zhǔn)。例如，對于使用小劑量ICS并按需使用短效2受體激動(dòng)劑（SABA）作為緩解藥的患者，如果癥狀仍然得不到控制，應(yīng)盡早

3、考慮采用ICS/LABA聯(lián)合治療。降低未來風(fēng)險(xiǎn)布地奈德/福莫特羅顯著降低哮喘急性發(fā)作次數(shù)INSPIRE（國際哮喘患者認(rèn)知調(diào)查）研究表明,大部分慢性哮喘患者在急性加重時(shí)都有一個(gè)緩慢發(fā)展的過程，從出現(xiàn)初始預(yù)警癥狀到癥狀逐漸加重，再到急性發(fā)作平均持續(xù)5.7天，即存在一個(gè)為期6天的“治療機(jī)會(huì)窗”，如果抓住這個(gè)機(jī)會(huì)窗，可以減少哮喘的急性發(fā)作，而BUD/FORM既可以作為哮喘治療的維持藥物，又能夠緩解哮喘癥狀，從而抓住了哮喘治療的機(jī)會(huì)窗。GINA提出，需要基于哮喘總體控制目標(biāo)給予個(gè)體化治療。EuroSMART研究是哮喘個(gè)體化治療的經(jīng)典研究。這不僅是由于這項(xiàng)研究的規(guī)模巨大，覆蓋了歐洲14個(gè)國家的895個(gè)中心

4、，入選了8424例患者；更是由于這項(xiàng)研究具有重要的臨床實(shí)踐意義，它評估了BUD/FORM不同維持劑量（1吸 BID+按需和2吸 BID+按需）的療效，同時(shí)辨別患者的哪些基線特征能夠預(yù)測更高維持劑量的治療效果更好，從而為臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)（圖）。圖  布地奈德/福莫特羅2吸BID顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)2010年，貝特曼等學(xué)者還以5項(xiàng)有關(guān)BUD/FORM臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，評價(jià)了哮喘達(dá)到當(dāng)前控制和降低未來風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，即評價(jià)了哮喘控制問卷（ACQ-5）和GINA定義的哮喘臨床控制與哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)（病情不穩(wěn)定和急性加重）之間的關(guān)系。結(jié)果表明，BUD/FORM

5、能使大多數(shù)哮喘患者得到完全或部分控制；基礎(chǔ)ACQ-5評分與哮喘急性加重呈正相關(guān)；良好的哮喘控制預(yù)示未來病情不穩(wěn)定和急性加重發(fā)生的可能性更低，使用BUD/FORM聯(lián)合治療與其他方法相比至少能取得相似的哮喘控制率，同時(shí)又能降低未來風(fēng)險(xiǎn)。最新發(fā)表在柳葉刀·呼吸醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)研究（Lancet RespirMed 2013;1:32-42）比較了BUD/FORM壓力定量氣霧吸入器（pMDI）2吸BID+緩解藥按需緩解治療與BUD/FORM pMDI 1吸 BID+沙丁胺醇pMDI按需緩解治療的療效，結(jié)果顯示，BUD/FORM pMDI 2吸BID+按需緩解治療可顯著降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，減少需要

6、就診的天數(shù)和高頻率緩解藥使用的天數(shù)?；颊咭缽男圆嫉啬蔚?福莫特羅治療的哮喘患者依從性更好貝特曼教授指出，患者依從性差是導(dǎo)致哮喘未控制的主要原因，并且是臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。而臨床中無論成人還是兒童的治療依從性均很低，同時(shí)，患者報(bào)告的依從性不一定反映實(shí)際使用情況。影響治療依從性的因素包括過多治療裝置、擔(dān)心更大劑量藥物的副作用等，同時(shí)也存在非故意的依從性差。前面提到的柳葉刀·呼吸醫(yī)學(xué)新研究顯示，多達(dá)99%的患者均錯(cuò)過一些劑量的維持治療，80%的患者一段時(shí)間內(nèi)沒有任何治療，使用BUD/FORM維持緩解治療可以顯著降低嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)哮喘患者維持治療的依從性更好。貝特曼教授強(qiáng)調(diào)，

7、患者需要簡便的治療方法，通過最高的依從性，達(dá)到最佳治療效果。BUD/FORM一個(gè)裝置實(shí)現(xiàn)維持和緩解治療，是提高哮喘患者依從性的更佳選擇。對于重癥哮喘，貝特曼教授則介紹了2012年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）重癥哮喘特別小組對難治性哮喘的定義，即接受“金標(biāo)準(zhǔn)治療”但是仍然未控制或需要這種治療以維持控制的哮喘。其中，治療金標(biāo)準(zhǔn)指的是，大劑量ICS和第2種控制藥物L(fēng)ABA或白三烯受體拮抗劑（LTRA）/茶堿，和（或）過去1年口服糖皮質(zhì)激素（OCS）使用>50% 。他還指出，降低重癥哮喘的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的治療方法有幾個(gè)選擇，其中不需要分型的治療方法之一便是BUD/FORM的SMART治療策略。最后，貝特曼教授的演講還指出，根據(jù)炎癥進(jìn)行哮喘分型時(shí)，痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能有利于治療的選擇，而使用新的生物制劑需要特定的炎癥分型。小結(jié)GINA指南對哮喘的總體控制提出了要求，即達(dá)到當(dāng)前控制和減少未來風(fēng)險(xiǎn)。哮喘的良好控制狀態(tài)預(yù)示未來哮喘風(fēng)險(xiǎn)的降低