盲插支氣管阻斷導管在胸科手術中的應用

1、盲插支氣管阻斷導管在胸科手術中的應用王瑛 史俊武 王櫻 丁雯 孔垂霖肺隔離技術（單肺通氣）為胸內手術操作提供了理想的手術視野，減輕了手術側肺損傷，避免了兩側肺之間交叉感染，使普胸外科手術取得了長足進步。雙腔管插管是臨床應用最早的肺隔離方法，但雙腔管的固有缺陷如：外徑較粗，內徑較細，定位及管理困難，需要昂貴的纖支鏡引導等，以及患者生理解剖變異導致插管困難或禁忌，都限制了其臨床使用。我們采用盲插支氣管阻斷導管方法用于32例普胸手術，取得了良好的臨床效果。資料與方法一般資料 普胸科患者32例。男27例，女5例。年齡19-84歲。體重平均65.0±13.5kg。臨床診斷：食道MT 14例（其

2、中食道上段MT 2例，食道中下段MT 12例），肺MT 12例（其中左肺7例，右肺5例），賁門MT 4例，左縱膈腫瘤1例，右自發(fā)性氣胸1例。ASAI-II級28例，ASAIII級4例。分別行剖右胸手術5例，剖左胸手術24例，剖右胸+上腹二切口手術2例，胸腔鏡手術1例。均采用連硬麻醉+靜脈復合全麻，無椎管內阻滯及全麻禁忌癥。麻醉方法 患者入室后開放周圍靜脈，常規(guī)監(jiān)護NBP、EKG、P、SPO2，老年人及術時較長者監(jiān)測IBP及CVP。麻醉前用藥：安定0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，術前30分鐘肌注。選T7-8或T6-7， 作者單位：213300. 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院麻醉科行硬膜外穿刺

3、，成功后頭向置管3-5cm，用0.6%利多卡因+0.25%羅派卡因3-5ml為試驗量，確定出現(xiàn)硬麻平面并排除全脊麻和局麻藥中毒后開始全麻誘導。誘導用藥：咪唑安定0.06mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-6ug/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，靜注，插管后機控呼吸，根據手術需要選擇通氣方法，根據氣道壓力，ETCO2調節(jié)潮氣量及呼吸頻率。麻醉維持：全麻插管后硬膜外追加0.6%利多卡因+0.25%羅派卡因，使初量達10-15ml，保證硬膜外阻滯平面擴散滿意，每隔45分鐘左右追加一次局麻藥；全麻用丙泊酚2mg/kg.h-，阿曲庫銨50mg/h泵入，根據BP、P、C

4、VP補充晶體及膠體。酌情使用血管活性藥以維持BP、P平穩(wěn)。支氣管阻斷導管COOPDECH（日本）介紹 由雙腔支氣管阻斷導管（主腔用于隔離肺的排氣、供氧及吸引分泌物，次腔用于套囊充/排氣）和連接器（連接并固定支氣管阻斷導管至氣管插管）組成。連接器有4個孔：下部氣管插管接孔用于與氣管導管連接，側部通風孔與麻醉回路連接，上部阻斷孔內有支氣管阻斷導管通過，上部另有一支氣管鏡工作孔，后二者均有密封圈防止操作時漏氣。支氣管阻斷導管3mm，管軸牢固，上有刻度，軸末端呈角狀，上有套囊。分A和B型,附簡圖。插管方法 麻醉誘導后，先行普通氣管導管（ID8.0/ 8.5）插管，成功后行支氣管阻斷導管插管。步驟如下：

5、1將無菌支氣管阻斷導管拆封，檢查無損壞后，完全排空氣囊，用利多卡因凝膠充分潤滑氣囊表面。2向上拉伸支氣管阻斷導管，使套囊置入連接器接口中。3將氣管導管與連接器接口相連接。4將麻醉回路與連接器通風孔相連接，并行機控呼吸。5將支氣管阻斷導管角狀末端指向需阻斷的一側，徐徐推進支氣管阻斷導管，同時觀察推進阻力、深度及氣道壓力。當支氣管阻斷導管套囊進入氣管導管及主氣管內時，氣道壓力可上升達35-41cmH2O，當進入深度達28-32cm時即達氣管隆突分叉處，此時推進支氣管阻斷導管有落空感即表示已進入支氣管，同時氣道阻力下降到正常13-15cmH2O左右。如果遇到阻力，即提示被隆突或氣管壁阻擋，可退出支氣

6、管阻斷導管到氣管導管內，調整支氣管阻斷導管角狀末端方向，再行插管。6檢查阻斷效果：改手控呼吸，向套囊內注入6-8ml空氣，行兩肺聽診，阻斷側肺呼吸音消失提示阻斷成功。阻斷右側時需要注意右上肺呼吸音，過深則右上肺阻斷效果差。7按手術需要調態(tài)體位后重新觀察阻斷效果，如出現(xiàn)阻斷效果不佳可按上述方法重新插管，均可獲得成功。抽出套囊內空氣，行雙肺通氣備用。術中管理 進胸后需要行單肺通氣時，向套囊內注入6-8ml空氣，阻斷一側肺通氣，阻斷側肺內空氣可經支氣管阻斷導管主腔自行排除，或經吸引器快速吸出。不需單肺通氣時抽出囊內空氣即可行雙肺通氣。單肺通氣時要嚴格監(jiān)測氣道壓力、ETCO2，單肺通氣時氣道壓力峰值均

7、有輕度升高，一般在18-20cmH2O，如出現(xiàn)異常應先排空氣囊，再檢查原因。手術結束前不再需要單肺通氣時，排空氣囊，取出支氣管阻斷導管。效果評定 根據術中視野暴露情況分優(yōu)、良、差三級，優(yōu)指阻斷側肺完全萎縮，良指阻斷側肺部分萎縮，但未影響手術，差指阻斷側肺萎縮不全，影響手術。術畢蘇醒時觀察氣管內分泌物情況，術后隨訪患者聲音嘶啞及咽痛情況。結 果32例患者在平臥位插管時，26例一次插管成功，6例調整軸端方向2-3次后亦獲成功。有30例患者需改變體位（平臥位-側臥位），有25例阻斷效果滿意，5例套囊有移位，重新調整后阻斷效果亦滿意。進胸后行單肺通氣，發(fā)現(xiàn)阻斷效果優(yōu)28例，良4例，均獲得滿意效果。肺隔

8、離時間平均達125±42分鐘。病人蘇醒拔管時，除其中6例肺手術有少量血性痰，（斷支氣管所致）余均未見血性分泌物，提示無氣管及支氣管損傷。術后隨訪均無咽痛及聲音嘶啞發(fā)生。討 論肺隔離技術的應用，為胸內手術提供了理想的手術視野，方便了手術操作，同時減輕了術側肺的損傷，保護了健側肺,減少了兩側肺之間的交叉感染。1理想的肺隔離方法要求：操作簡單，雙肺隔離完全，氣管損傷小，并發(fā)癥少，無需特殊設備（如纖支鏡），易于普及推廣等。我們采用盲插支氣管阻斷導管技術附合上述要求。雙腔管插管技術雖然臨床使用最早，但其固有的缺點，限制了臨床的應用：1、對張口度小，聲門難暴露患者插管難度大。2、周徑太粗，易損傷

9、喉頭，造成術后咽痛及聲音嘶啞。3、定位困難，需要纖支鏡引導。4、體位變化后導管易移位，導致肺隔離不良，如要重新插管需恢復平臥位。5、單肺通氣時由于內徑太細，易致氣道壓力過高，損傷氣管及支氣管。2支氣管阻斷導管用于肺隔離，有以下優(yōu)點：1、使用普通氣管導管插管，操作簡單，對喉頭、氣管損傷小，術后幾無咽痛及聲音嘶啞發(fā)生。2、COOPDECH支氣管阻斷導管的多孔連接器可在插入支氣管阻斷導管過程中持續(xù)機控呼吸，確保供氧和監(jiān)側氣道壓力，ETCO2等。3支氣管阻斷導管的角狀軸端在插管過程中有向阻斷側支氣管引導作用，其主腔可自動排出阻斷側肺內氣體，亦可經吸引快速排氣。4、插管過程中只需根據氣道壓力，插入深度及

10、阻力消失（落空）感即可大體判斷是否進入支氣管，進一步用聽診法即可確定，無需纖支鏡引導。35、改側臥位后如套囊發(fā)生移位，不需要改平臥位即可重新插管。6、術中需行單肺通氣只需向氣囊內注入6-8ml空氣,改雙肺通氣只需抽出囊內空氣即可。7、COOPDECH支管阻斷導管主腔除可用于阻斷側肺排氣，應可用于阻斷側肺正壓供氧，或用于吸引分泌物，優(yōu)于早期的支氣管阻斷導管。8、因該型支氣管阻斷導管3mm,故需選用ID7.5mm的氣管導管,臨床一般用ID8.0/8.5氣管導管，可減少插入支氣管阻斷導管時的阻力，降低氣道峰值壓力，在行單肺通氣所時亦可減少氣道壓力上升幅度。9、本技術簡單易學，適宜推廣。參 考 文 獻