燒傷后的早期救治

1、燒傷后的早期救治燒傷后的早期救治羅東 武警四川省總隊(duì)醫(yī)院燒傷科學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉燒傷的定義及傷情判斷掌握燒傷后的創(chuàng)面早期處理熟悉燒傷后吸入性損傷的救治一、燒傷的定義及傷情判斷一、燒傷的定義及傷情判斷一、燒傷的定義及傷情判斷一、燒傷的定義及傷情判斷燒傷在平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)均常見。突發(fā)事件和災(zāi)難性燒傷嚴(yán)重地威脅人類生命安全，目前多因天災(zāi)或人為因素所致，集中表現(xiàn)為傷員多，病情重，死亡率高，社會影響大。常見的燒傷事故有生活燙傷、礦井瓦斯爆炸燃燒、交通事故、森林火災(zāi)、民間火災(zāi)、商店娛樂場所火災(zāi)、天然氣石油罐燃燒爆炸及恐怖分子制造的災(zāi)難等。那么什么是燒傷?燒傷的傷情如何判斷？一、燒傷的定義及傷情判斷一、燒傷的定

2、義及傷情判斷（一）燒傷的定義（二）燒傷的傷情判斷一、燒傷的定義一、燒傷的定義燒傷的定義燒傷：一般系制包括熱液（水、油、湯等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等，所引起的組織或器官損害，主要指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。還包括電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性燒傷（二）燒傷的傷情判斷（二）燒傷的傷情判斷燒傷的傷情判斷1、燒傷面積2、燒傷深度3、燒傷嚴(yán)重程度分類部位部位面積面積%中國九分法中國九分法1、頭面頸頭面頸3+3+31x9前軀干132、軀干后軀干133x9會陰1上臂（每側(cè)3.5%）73、雙上肢前臂（每側(cè)3%）62x9手（每側(cè)

3、2.5%）5臀部（每側(cè)2.5%）54、雙下肢大腿（每側(cè)10.5%）215x9+1小腿（每側(cè)6.5%）13足（每側(cè)3.5%）7全身合計(jì)10011x9+11、燒傷面積、燒傷面積九分法1、燒傷面積、燒傷面積九分法九分法補(bǔ)充說明 成年女性臀部和雙足各占6% 成年男性臀部5%，雙足7% 兒童頭大、下肢小 頭面頸部面積 = 9 + (12-年齡） 雙下肢面積 = 46 - (12-年齡） 手掌法1、燒傷面積、燒傷面積手掌法手掌法患者本人五指并攏的手掌占總面積的1%適合于小面積燒傷的測量2、燒傷深度、燒傷深度燒傷深度三度四分法（學(xué)術(shù)界傳統(tǒng)的分發(fā)）（1） o 燒傷又稱紅斑型燒傷，傷及表皮；燒傷又稱紅斑型燒傷，

4、傷及表皮；呈紅斑，輕度腫脹、疼痛，無水泡、無滲呈紅斑，輕度腫脹、疼痛，無水泡、無滲出；出；3-5天脫皮愈合，不留瘢痕，可有色素天脫皮愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。沉著。燒傷深度燒傷深度（1） o 燒傷燒傷深度燒傷深度（2）淺 o 燒傷：又稱水皰型型燒傷，累及表皮全層及真皮淺層，滲出多，疼痛劇烈，充血腫脹明顯。7-14天可愈合，不留或留表淺瘢痕，有色素改變。燒傷深度燒傷深度（3）深 o 燒傷：損傷達(dá)真皮深層，殘留皮膚附件，局部腫脹，無水皰或小水皰，創(chuàng)基紅白相間或蠟白色，質(zhì)地硬韌，對疼痛性刺激反應(yīng)遲鈍，不植皮3-4周可自愈，但肯定留有瘢痕。燒傷深度燒傷深度（4） o 燒傷又稱焦痂型燒傷，損傷達(dá)皮膚

5、全層甚至皮下組織肌肉、骨骼等。外觀局部呈蠟白、焦黃、焦黃色，堅(jiān)硬如皮革，無痛覺。可見粗大樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。一般需要切、削痂植皮修復(fù)創(chuàng)面，累及肌肉、肌腱、骨骼、大血管、神經(jīng)的三度創(chuàng)面需用組織瓣修復(fù)。燒傷深度燒傷深度燒傷深度的劃分：目前學(xué)術(shù)界存在新的進(jìn)展，傳統(tǒng)的劃分法是上述的三度四分法，如前面所述。2005年于濟(jì)南全國燒傷會議上認(rèn)定四度五分法。因三度燒傷范圍較廣其損傷累及肌肉、肌腱、骨骼等情況需用組織瓣修復(fù)。因此，將傳統(tǒng)的三度中的皮膚全層損傷仍稱為度，損傷累及肌肉、肌腱、骨骼、大血管、神經(jīng)等稱為度燒傷。 度燒傷又稱為毀損性燒傷。（二）燒傷的傷情判斷（二）燒傷的傷情判斷燒傷的傷情判斷主要基于以下三個(gè)

6、因素：燒傷深度、燒傷面積和復(fù)合傷及部位現(xiàn)在國內(nèi)通用的是1970年全國燒傷會議擬定的標(biāo)準(zhǔn)，國際上沒有通用的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將燒傷分為：輕、中、重、特重四類，請大家記住1、3、5;0、1、2的口訣和四句話（二）燒傷的傷情判斷（二）燒傷的傷情判斷平時(shí)燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度燒傷面積（燒傷面積（%）或三度燒傷面積（或三度燒傷面積（%）輕度100中度11-3010重度30-5011-20特重度5020（二）燒傷的傷情判斷（二）燒傷的傷情判斷注一：成人燒傷面積不足31%（或度燒傷面積不足11%）但有下列情況之一者仍屬重度燒傷范圍：1）全身情況較嚴(yán)重或已有休克；2）復(fù)合傷或中毒；3）中、重度吸入性

7、損傷；4）嬰兒頭面燒傷超過5%注二：小二燒傷程度的判斷時(shí)，燒傷面積減半。患者年齡和受傷前身體狀況對傷情也存在一定的影響。二、燒傷后的早期處理二、燒傷后的早期處理（一）燒傷早期處理概述（一）燒傷早期處理概述燒傷早期處理包括院前急救（現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)）和入院后的初期處理。一般情況下正確的早期處理，可以減輕燒傷程度、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。是燒傷患者后續(xù)治療的基礎(chǔ)，與燒傷患者治療轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。這一部分會有專門講述，我們此處只說說燒傷早期入院后的處理。（一）燒傷早期處理概述（一）燒傷早期處理概述輕傷員（輕度燒傷或無休克、吸入性損傷和復(fù)合傷的中度燒傷）1、判斷傷情、了解病史；2、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

8、3、飲水進(jìn)食4、藥物應(yīng)用（抗生素、破傷風(fēng)等）5、燒傷創(chuàng)面處理6、記錄病情變化（一）燒傷早期處理概述一）燒傷早期處理概述重傷員（重度或特重度燒傷或已有休克征象、吸入性損傷和復(fù)合傷的燒傷）1、判斷傷情、采取必要的緊急措施（吸氧、氣管切開、復(fù)合傷緊急處理及焦痂切開減張等）2、了解病史，吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜3、建立靜脈通道，正規(guī)補(bǔ)液復(fù)蘇及必要的檢查4、藥物應(yīng)用（抗生素、破傷風(fēng)等）5、燒傷創(chuàng)面的處理（切忌大沖大洗）6、記錄病情變化（一）燒傷早期處理概述（一）燒傷早期處理概述具體處理包括如下：（一）早期清創(chuàng)（二）環(huán)狀焦痂切開減張（三）燒傷后早期創(chuàng)面處理（四）復(fù)合傷處理（二）早期清創(chuàng)（二）早期清創(chuàng)1.清創(chuàng)時(shí)機(jī)2

9、、清創(chuàng)方法3、簡單清創(chuàng)法（二）早期清創(chuàng)（二）早期清創(chuàng)燒傷創(chuàng)面早期處理的目地是移除致傷物質(zhì)，減輕損害，清潔創(chuàng)面，減少污染，防止感染，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，為預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)創(chuàng)面愈合打好基礎(chǔ)。1、清創(chuàng)時(shí)機(jī)未發(fā)生燒傷休克的傷員傷后可立即清創(chuàng)，爭取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；已發(fā)生燒傷休克的傷員一般待休克已被控制后再清創(chuàng)。只顧清創(chuàng)而不注意休克，勢必會加重休克，降低傷員抵抗力，不僅不能達(dá)到清創(chuàng)后減輕感染的目的，反而對抗感染不利。雖暫不清創(chuàng)，還須注意保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷。（二）早期清創(chuàng)（二）早期清創(chuàng)1、清創(chuàng)方法 以往采用“徹底”清創(chuàng)法。目前多應(yīng)用“簡單”清創(chuàng)法。所謂“徹底”清創(chuàng)法，是在麻醉下采取刷洗的方法清潔

10、創(chuàng)面，要求清創(chuàng)后創(chuàng)面盡可能達(dá)到細(xì)菌培養(yǎng)陰性?！昂唵巍鼻鍎?chuàng)法主要系采用沖洗的方法清潔創(chuàng)面，淺度水皰皰皮一般不予以移除，不作清創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性的要求，通常不用麻醉，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛劑。 簡言之，輕度燒傷需徹底清創(chuàng)，中重度燒傷需簡單清創(chuàng)。 （二）清創(chuàng)方法（二）清創(chuàng)方法 實(shí)踐證明，對大面積燒傷創(chuàng)面，企圖用機(jī)械刷洗方法使創(chuàng)面無菌來減少局部感染或膿毒癥的發(fā)生，實(shí)際上難以辦到。曾有科室做過研究及對比發(fā)現(xiàn)“徹底”清創(chuàng)發(fā)對傷員來說是一次嚴(yán)重的騷擾與打擊，使人體內(nèi)環(huán)境紊亂，可加重休克而降低抵抗力，還由于刷洗對創(chuàng)面的損傷使創(chuàng)面加深，進(jìn)一步破壞防御功能，不但不減輕創(chuàng)面感染，反而可使全身感染或膿毒癥來得更迅猛?！皬氐住?/p>

11、或“簡單”清創(chuàng)法創(chuàng)面細(xì)菌生長陽性率無明顯差異，傷后發(fā)生膿毒癥的時(shí)間高峰基本一致。 “徹底”清創(chuàng)組膿毒癥發(fā)生率、死亡率反較“簡單”清楚組為高。因此除污染較嚴(yán)重的小面積燒傷，尚可用“徹底”清創(chuàng)外一般宜用“簡單”清創(chuàng)法。（二）早期清創(chuàng)（二）早期清創(chuàng)3、簡單清創(chuàng)法1）清創(chuàng)在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行。一般可用哌替啶或嗎啡（小兒、老年人、顱腦損傷及吸入性損傷者忌用）或加用異丙嗪（杜非合劑）。因簡單清創(chuàng)法對傷員騷擾較小，不需用麻醉，可減少對傷員的刺激。2）為了減少搬動的刺激，尤其在大面積燒傷，清創(chuàng)環(huán)境要求清潔即可，不一定在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對接觸創(chuàng)面的器械、物品均應(yīng)滅菌。特別是成批收容時(shí)，應(yīng)注意防

12、止交叉感染。3、簡單清創(chuàng)法、簡單清創(chuàng)法3）注意保暖，室溫宜保持在28-30左右。操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激。做好準(zhǔn)備工作，縮短清創(chuàng)時(shí)間。4）方法與步驟 a、剃除創(chuàng)面及附近的毛發(fā)（頭發(fā)、胡須、腋毛、陰毛等），減除指（趾）甲。 b、用肥皂水及清水將創(chuàng)周皮膚洗凈，再用0.5%碘伏或0.1%新潔爾滅等溶液涂擦、洗滌。 c、鋪無菌巾單以等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，并以無菌紗布輕輕蘸干。 d、清創(chuàng)后根據(jù)傷情采用暴露或包扎療法。5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)a、對于陷入創(chuàng)面的沙屑、煤渣等不易移除時(shí)，可不必勉強(qiáng)移除。因勉強(qiáng)移除可增加創(chuàng)面損傷，雖創(chuàng)面外觀清潔，但抗感染及修復(fù)能力反而減低。然而在面部的皮內(nèi)異物因在清創(chuàng)時(shí)盡量

13、除去，以免遺留難以清除的痕跡。b、淺度水皰皰皮一般不予以移除，可抽出水皰液，大水皰可于低垂處剪一至數(shù)個(gè)小口引流水皰液，水皰液盡量引流、排空。c、創(chuàng)面深度尚未確定前，不要在創(chuàng)面上涂抹有色藥物，如龍膽紫，以免對辨認(rèn)深度造成困難。（三）環(huán)狀焦痂切開減張（三）環(huán)狀焦痂切開減張1、皮膚燒傷后即失去彈性，肢體、頸部及軀干部的環(huán)狀深度燒傷形成的焦痂（或深度痂皮），當(dāng)燒傷部位腫脹時(shí)可由于靜脈回流障礙，毛細(xì)血管滲出增加，腫脹更為劇烈，形成惡性循環(huán)，最后動脈血流亦因機(jī)械壓迫與反射性痙攣而受阻，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端腫脹、麻木或失去知覺、溫度降低，出現(xiàn)手足紫紺。2、動脈搏動減弱或消失、肌肉壞死，嚴(yán)重者肢體發(fā)生壞死。頸部環(huán)狀

14、焦痂可壓迫氣管使呼吸發(fā)生困難；或壓迫頸靜脈，促使腦壓增高，發(fā)生腦水腫。軀干部環(huán)狀焦痂可限制呼吸運(yùn)動，引起呼吸困難或肺部排痰不暢，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（三）環(huán)狀焦痂切開減張（三）環(huán)狀焦痂切開減張3、環(huán)狀焦痂一旦出現(xiàn)壓迫癥狀最好早期立即行焦痂切開減張術(shù)。4、焦痂切開減壓時(shí)一般無需麻醉，常規(guī)碘伏消毒后以手術(shù)刀切開至深筋膜層，嚴(yán)重者可切到肌肉組織，壓力解除后切開邊緣向兩側(cè)裂開，減壓后切口內(nèi)可填塞碘伏紗條、異體皮或者其他合成敷料，以保護(hù)裸露創(chuàng)面。（四）燒傷后早期創(chuàng)面處理（四）燒傷后早期創(chuàng)面處理方法有：1、暴露2、半暴露3、包扎4、濕敷5、浸浴治療（四）燒傷后早期創(chuàng)面處理（四）燒傷后早期創(chuàng)面處理暴露+燒

15、傷酊劑新型生物敷料包扎小皮片移植大張皮片移植微粒皮移植組織瓣修復(fù)（四）復(fù)合傷處理（四）復(fù)合傷處理燒傷時(shí)伴有其他的外傷，如爆炸傷、擠壓傷或高處墜落傷等，應(yīng)特別主要檢查有否顱腦外傷、內(nèi)臟損傷、窒息、急性中毒。在現(xiàn)場急救的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先送至鄰近的醫(yī)院處理。合并大出血應(yīng)立即加壓包扎，并記錄時(shí)間。有骨折、脊柱損傷應(yīng)簡單固定、制動。二、燒傷早期處理二、燒傷早期處理燒傷后皮膚屏障受到破壞，體液丟失、蒸發(fā)造成血容量減少；燒傷后細(xì)胞、毛細(xì)血管壁通透性增加，血漿向組織間、第三間隙轉(zhuǎn)移。造成有效循環(huán)血量不足，出現(xiàn)一系列癥狀和體征，稱為燒傷休克。這一部分有專門講述。三、燒傷后吸入性損傷的救治三、燒傷后吸入性損傷的救治三

16、、燒傷后吸入性損傷的救治三、燒傷后吸入性損傷的救治 吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。 呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時(shí)煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)被吸入深達(dá)肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。吸入性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)吸入性損傷的范圍、病理和發(fā)展 吸入性損傷額分期 一、吸入性損傷的致傷因素 吸入性損傷的分度 吸入性損傷的治療三、燒傷后吸入性損傷的救治三、燒傷后吸入性損傷的救治（一）吸入性損傷的致傷因素（一）吸入性損傷的致傷因素 1、熱力：吞火；熱蒸汽，煙霧； 2、有毒、有害氣體：氯氣、硫化氫、氨氣、氰化氫、光氣、雙光氣（電腦外殼、PVC裝飾板） 3、炎性

17、介質(zhì) ，肺表面活性物質(zhì) 燃燒現(xiàn)場相對密閉 吸入性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)面頸和前胸?zé)齻貏e口、鼻周圍深度燒傷者 鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發(fā)白者刺激性咳嗽，痰中有碳屑者聲嘶、吞咽困難或疼痛者呼吸困難或呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音和肺部可聞及哮鳴音吸入性損傷范圍、病理、發(fā)展吸入性損傷范圍、病理、發(fā)展 范圍：口腔、鼻腔咽喉氣管支氣管小支氣管肺泡、肺間質(zhì)。 病理：充血、水腫、氣道梗阻、氣道炎癥、氣道出血、肺泡積液、肺間質(zhì)水腫 發(fā)展： 早期：喉水腫、上呼吸道梗阻窒息死亡。（幾分鐘、幾小時(shí)、幾天） 晚期：呼吸系統(tǒng)感染、粘膜脫落、出血呼吸衰竭死亡。（幾天、幾周、幾月）（四）吸入性損傷的病程分為四

18、期（四）吸入性損傷的病程分為四期 即期 傷后6小時(shí)內(nèi)；中毒+上呼吸道梗阻 水腫期 6-48小時(shí)；氣道水腫、梗阻、肺不張急性呼衰 感染期 48小時(shí)幾周、月余；肺炎，支氣管炎，粘膜 脫落、咯血 修復(fù)期 與感染期重疊，更長些；氣管-支氣管息肉、狹窄、 支氣管擴(kuò)張、肺功能下降（五）吸入性損傷的分度（五）吸入性損傷的分度 輕度：損傷限于口腔、鼻腔和咽部。咽喉 疼痛、發(fā)癢、干咳 中度：病變累及口鼻、咽喉部一直到氣管 隆突分叉處。除輕度的癥狀外，有聲嘶和 刺激性咳嗽、咳帶碳粒的痰，有呼吸道梗 阻癥狀，人工氣道解除梗阻后可以緩解 重度：病損累及全呼吸道，甚至肺泡。除 輕中度吸入性損傷的癥狀外，還有小氣道 梗阻、痙攣、肺水腫的癥狀，呼吸窘迫、 煩躁、昏