2017年脅痛診療方案

1、脅痛（膽囊結(jié)石、膽囊炎）2016年修訂版一、診斷（一）疾病診斷1、 中醫(yī)診斷（周仲瑛等編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中國中醫(yī)藥出版社2007年2月第2版）（1）以右側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)，（2）部分病人可伴見胸悶、腹脹、曖氣呃逆、急躁易怒，口苦 納呆、厭食惡心等癥，（3）常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕或勞欲久病等病史。2、 西醫(yī)診斷（吳在德等編外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2010年 3 月第七版）（1）癥狀：發(fā)作性上腹部不適，逐漸發(fā)展至呈陣發(fā)性絞痛；夜 間發(fā)作常見，飽餐、進(jìn)食肥膩食物常誘發(fā)發(fā)作。疼痛放射到右肩、肩 胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。（2）體征：右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，炎癥波及漿膜時可有腹

2、 肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性，有些病人可觸及腫大膽囊并有觸 痛。如膽囊被大網(wǎng)膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛的腫塊；如發(fā) 生壞疽、穿孔則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。（3）實驗室檢查：85%勺病人白細(xì)胞增高，有時抗感染治療后或老年人可不升高。血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶常升高，約有1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。（4） B超檢查可見膽囊增大，囊壁增厚（ 4mr）明顯水腫時 見“雙邊征”，囊內(nèi)結(jié)石顯示強回聲，其后有聲影。 CT MRC均能協(xié) 助診斷。（二）證候診斷1. 肝膽氣滯證癥候：脅肋脹痛、走竄不定、甚則引及胸背，疼痛每因情志變化 而增減，胸悶腹脹，曖氣頻作，得曖氣而

3、脹痛稍舒，納少口苦，舌苔 薄白，脈弦。2. 肝膽濕熱證癥候：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐， 小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈 弦滑數(shù)。二、治療方案（一）治療原則一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治法多用于手術(shù)前后以增強體質(zhì)，減輕 癥狀，控制炎癥發(fā)展。（二）一般措施1. 給予外科二級護(hù)理，普食，術(shù)前禁食水。2. 嚴(yán)密觀察生命體征，神色、舌脈，以及腹部疼痛，發(fā)熱等情況。（三）辯證選擇口服藥中藥湯劑或中成藥1 .肝郁氣滯證治法：疏肝利膽，行氣止痛方名：肝郁氣滯利膽湯藥物：柴胡10g茵陳10 g 枳實10g木香10g元胡10g白芍15g厚樸10g大黃6g烏藥10g川

4、楝子9g川芎10g 金錢草10g炙甘草10g蓽撥10g用法用量：顆粒劑，水沖服，每日1劑。2.肝膽濕熱證治療：疏肝利膽，清熱利濕方名：肝膽濕熱利膽湯藥物：柴胡10g茵陳10g枳實10g木香10g金錢草10g 白芍15g炙甘草10g 厚樸10g大黃6g烏藥10g川芎10g 蓽撥10g 銀花15g 連翹15g用法用量：顆粒劑，水沖服，每日1劑，每日1劑。（四）針灸治療（1）體針主穴：足三里、日月、梁門、太沖，肝郁氣滯證加期門，支溝 肝膽濕熱證加陽陵泉、中脘。操作方法：患者取仰臥位，肢體垂直進(jìn)針 1.5寸，腹部穴位與腹 平面成45度角斜向下進(jìn)針1.5-2寸，每隔5-10分鐘重復(fù)手法一次， 留針30分

5、鐘，諸穴均施捻轉(zhuǎn)提插，酌情采用瀉法或補法。（2）耳針取穴：神門、交感、皮質(zhì)下、肝、膽、脾、胃。耳穴用王不留行籽固定在穴位上，間斷指壓。（五）擇期行膽囊切除術(shù)，若病情危急行膽囊造瘺術(shù)。（六）護(hù)理1. 評估（1）腹痛程度、部位、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、腹部體征及消 化道癥狀。（2）既往史。（3）監(jiān)測神志、面色、生命體征、皮膚粘膜有無黃染。出入量、 電解質(zhì)及各項實驗室檢查結(jié)果。2. 術(shù)前護(hù)理（1）選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。（2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。（3）膽石癥急性發(fā)作應(yīng)監(jiān)測生命體征、 尿量及腹痛情況。注意皮 膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定有無膽道梗阻。3. 術(shù)后護(hù)理（1）定時觀察生命體征的變化，注

6、意有無血壓下降、體溫升高 及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充液體，保持出入量平衡。（2）膽囊造瘺管護(hù)理：妥善固定，防扭曲、打折，防脫落，保 持膽囊造瘺管無菌，每日更換引流袋，下地活動時引流袋應(yīng)低于膽 囊水平以下。觀察并記錄每日膽汁引流量、顏色及性質(zhì)。夾閉管道時，觀察有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等不適。4、辨證施護(hù)：（1）肝郁氣滯證 臥床休息，保暖，防止受涼 高熱、無汗用50%酒精擦浴。 鼓勵病人多飲水，利于黃疸的消退。 重癥禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用抗菌素。 口服中藥湯劑100ml，每日2次，觀察服中藥后療效。 大便干燥者給予導(dǎo)瀉劑。（2）肝膽濕熱證 調(diào)節(jié)情志，使病人心情舒暢。 飲食清

7、淡，易消化，忌油膩食品。 惡心、嘔吐給予止吐藥。 觀察服中藥后療效。 針刺足三里、梁門、日月或太沖。5.健康指導(dǎo)（1）飲食要少油膩，宜高維生素，低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮 為宜，少吃油炸類的食物。（2）適當(dāng)體育鍛煉，提高機體抵抗力。（3）指導(dǎo)病人對異常現(xiàn)象的觀察，若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、 嘔吐、黃膽、白陶土大便、茶色尿液等不適或傷口紅腫熱痛等應(yīng)及時 就診。三、難點分析（一）難點分析：脅痛患者通常伴有脅腹疼痛，甚則痛引肩背，腹拘強直，壓痛懼 按，在服用利膽湯原方加減的同時，加入蓽撥 10g,可增強其行氣利 膽止痛的功效，改善疼痛的效果較好，因其藥性溫?zé)幔讚p傷津液， 需中病即止；此藥煎劑口感較差

8、，患者順從性較差。（二）解決思路和措施：2016年嘗試優(yōu)化方藥組成和劑型，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加入 蓽撥，改湯劑為顆粒劑，觀察療效。四、療效評價標(biāo)準(zhǔn)（陳貴廷，等主編實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)，中國醫(yī)藥科技出版社，第1版，1991）（一）評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：證候基本消失，癥狀積分減少95%顯效：證候基本消失，癥狀積分減少70%有效：證候基本消失，癥狀積分減少30%無效：經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30。脅痛中醫(yī)癥候積分癥狀輕（2分）中（4分）重（6分）評分脅痛右側(cè)脅肋部不適，偶有疼痛右側(cè)脅肋部疼痛明顯，發(fā)作較頻右側(cè)脅肋部疼痛劇烈，難以忍受惡心嘔吐無惡心，無嘔嘔惡心，無嘔吐惡心，嘔吐腹脹腹部輕度脹滿，肥甘厚膩食后腹脹，半小時緩解腹部脹滿，肥甘厚膩 食后腹脹明顯，半小