建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：江西*有限公司填報(bào)日期：2018年*月*日首次申請(qǐng)延期申請(qǐng)江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說(shuō)明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫(xiě)，企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。四、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材

2、料中涉及的所有證件、憑證原件。七、下載后用A4型紙打印。八、每個(gè)具有獨(dú)立法人資格的建筑施工企業(yè)只能取得一套安全生產(chǎn)許可證，包括一個(gè)正本，兩個(gè)副本。企業(yè)需要增加副本的，另附申請(qǐng)報(bào)告并說(shuō)明理由。企業(yè)法定代表人聲明本人*（法定代表人）360122*（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)江西*有限公司注冊(cè)

3、地址（郵編）南昌市*營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)360*經(jīng)濟(jì)類(lèi)型*設(shè)立時(shí)間20*.*.*聯(lián)系電話*傳真電話*電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫(xiě)）主項(xiàng)資質(zhì)*承包三級(jí)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)D3*、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法代表人姓名XXX性別XXX最高學(xué)歷XXX職務(wù)XXX職稱(chēng)XXX專(zhuān)業(yè)XXX固定電話XXX移動(dòng)電話XXX女全生j支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時(shí)間XXXX證書(shū)編號(hào)XXX證書(shū)后效期XXXX經(jīng)理姓名XXXX性別XXX最高學(xué)歷XXX職務(wù)XXX職稱(chēng)XXX專(zhuān)業(yè)XXX固定電話XXXX移動(dòng)電話XXXX女全生j支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時(shí)間XXX證書(shū)編號(hào)XXXX證書(shū)后效期XXXX分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名X

4、X性別XX最高學(xué)歷XX職務(wù)XXX職稱(chēng)XXX專(zhuān)業(yè)XX固定電話XXX移動(dòng)電話xxxxx女全生1支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時(shí)間xxxxx證書(shū)編號(hào)xxx證書(shū)后效期xxxx技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名xxx性別xx最高學(xué)歷xxxx職務(wù)xx職稱(chēng)xxx專(zhuān)業(yè)xxxx固定電話xxxx移動(dòng)電話xxxx女全生j支核合格發(fā)證單位xxxxx發(fā)證時(shí)間xxxx證收編號(hào)xxxx證書(shū)后效期xxxxx、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況在舁廳P姓名級(jí)別專(zhuān)業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxx

5、xxxxxxxxxxxxxxx5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx678910四、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名xxx性別xxx最高學(xué)歷xxx職務(wù)xxx職稱(chēng)xxx專(zhuān)業(yè)xxx固定電話xxx移動(dòng)電話xxx女全生J支核合格發(fā)證單位xxx發(fā)證時(shí)間xxx證書(shū)編號(hào)xxx證書(shū)后效期xxx專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員在舁廳P姓名專(zhuān)業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxxxxxxxxxxxxx56789101112特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)

6、操作資格證書(shū)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxxxxxxxxxxxxx567891011121314151617181920六、安全生產(chǎn)許可證審批情況縣（市）相關(guān)專(zhuān)業(yè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日縣（市）建設(shè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日設(shè)區(qū)巾相關(guān)專(zhuān)業(yè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日設(shè)區(qū)市建設(shè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日省相關(guān)專(zhuān)業(yè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日省建設(shè)廳審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱(chēng)xxxx單位地址xxxxx經(jīng)濟(jì)類(lèi)型xxxx主要負(fù)責(zé)人xxxxx發(fā)證日期xxxx證書(shū)編號(hào)xxxx證書(shū)有效期年月日至年月日許可范圍七、附件材料目錄（一）各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄及文件；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（四）主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書(shū)（復(fù)印件）；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書(shū)（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)