腎功能不全ppt課件(1)

1、8腎功能不全的概念 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙9一、腎功能障礙的原因原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。簽V過(guò)受損高血壓、水腫 腎小管疾病腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損糖尿、尿崩等 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動(dòng)脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結(jié)締組織病自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE

2、、RA等 代謝性疾病代謝性疾?。禾悄虿∧I病 多種疾病發(fā)展的后期多種疾病發(fā)展的后期10二、腎功能不全分類11三、主要臨床表現(xiàn)三、主要臨床表現(xiàn)水腫水腫高血壓高血壓少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀腎區(qū)痛腎區(qū)痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿12第一節(jié)第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)13GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓 KF對(duì)水的通透性對(duì)水的通透性濾膜面積濾膜面積有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1 1、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小球?yàn)V過(guò)率(

3、GFR)(GFR)下降下降（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫142、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加腎球囊腔腎球囊腔基底膜基底膜毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔15（二）腎小管的功能障礙（二）腎小管的功能障礙重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有機(jī)酸、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋尿液濃縮稀釋161、近曲小管功能障礙、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿

4、酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉鉀、鈉-氫等交換。氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。171、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性貧血。腎性

5、骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎性高血壓。18第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。及代謝廢物蓄積的綜合征。19一、病因和分類一、病因和分類腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性20( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(P

6、rerenal acute renal failure)21腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) )( (二二) ) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害22( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)見(jiàn)于從腎盂

7、到尿道的尿路急性梗阻見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻23二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)腎小球超濾系數(shù)腎血流腎血流腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管液腎小管液返漏入間質(zhì)返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓少尿少尿24（一）腎小球因素（一）腎小球因素1 1、腎血流減少（腎缺血）、腎血流減少（腎缺血）u腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFRGFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1

8、.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞31少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高32少尿期水鈉潴留少尿期水鈉潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常水腫水

9、腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫33少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常少尿，尿鉀排出減少少尿，尿鉀排出減少組織損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀組織損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀外釋外釋攝入鉀過(guò)多攝入鉀過(guò)多代謝性酸中毒代謝性酸中毒低鈉，鈉鉀交換障礙低鈉，鈉鉀交換障礙34少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常 腎排酸功能降腎排酸功能降低低 體內(nèi)固定酸生體

10、內(nèi)固定酸生成增多成增多35少尿期內(nèi)分泌異常少尿期內(nèi)分泌異常少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常36多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉37恢復(fù)期恢復(fù)期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需要半

11、年到一年時(shí)間38非少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起影劑引起病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化39( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)40第三節(jié) 慢性腎功能不全4142

12、43三、發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) 矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 腎間質(zhì)損傷學(xué)說(shuō)腎間質(zhì)損傷學(xué)說(shuō)4445健存腎單位長(zhǎng)期健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 46GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )( (三三) )矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)47四、功能代謝變化四、功能代謝變化( (一一) ) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙

13、 尿量尿量 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓 尿液成分尿液成分48慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量492. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿50( (二二) ) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥( (三三) ) 水、電解質(zhì)

14、和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 1. 水代謝障礙水代謝障礙脫水（限制水的攝入）脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）水潴留（水?dāng)z入增加）512. 2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制，尿鈉含量高。機(jī)制: :u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，滲透性利尿，滲透性利尿u甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收 523. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分解代謝

15、增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)534.4. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙矯矯 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常54慢性腎衰晚期慢性腎衰晚期健存腎單位健存腎單位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 55 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3生成減少生成減少 毒性物質(zhì)的滯留毒性物質(zhì)的滯留 5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒GFR降低，降低，固定酸排泄障礙固定酸排泄障礙繼發(fā)性繼發(fā)性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少56（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓腎

16、臟疾病腎臟疾病腎血流量腎血流量GFRGFR腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血壓高血壓57（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣58（六）出血傾向（六）出血傾向（七）腎性貧血（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第毒性物質(zhì)抑制血小

17、板第3 3因子釋放因子釋放 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多 出血出血59第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥尿毒癥的概念尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。毒癥狀。60發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用尿毒癥毒素的種類和作用 PTH 胍類化合物胍類化合物 尿素尿素 多胺多胺 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì) 其他物質(zhì)其他物質(zhì) 61uu：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓腎性高血壓 食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機(jī)制：產(chǎn)機(jī)制：產(chǎn)NHNH3 3增多；增多； 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 62：充血性心力衰竭和充血性心力衰竭和心律紊亂心律紊亂 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 深大呼吸、尿毒癥性肺炎；深大呼吸、尿毒癥性肺