老年骨質(zhì)疏松癥

1、正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。 疏松的骨骼疏松的骨骼 松松 質(zhì)質(zhì) 骨骨 皮皮 質(zhì)質(zhì) 骨骨q“骨質(zhì)疏松（是一種以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的全身性骨病。”骨質(zhì)疏松癥的定義構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常 Courtesy Dr. A. Boyde 老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病 骨質(zhì)量的多少與年齡密切相關(guān) 骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致的骨折隨增齡而增多 骨

2、質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折有人種和地區(qū)差異 骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折常見部位是椎體、髖部和腕部，但幾乎全身各處骨骼都可以發(fā)生 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率隨時間和年齡而上升。圖中可以看到髖部骨折發(fā)生率隨年齡而升高。 約65歲時上升斜率很陡，絕經(jīng)后婦女比男性更具嚴(yán)重。男性女性年齡5060708090050100150200髖部骨折病例/10,000/年Elffors I, Osteoporosis Int 1994;4:253-263流行病學(xué)資料最常見的骨折是髖部和脊柱，分別與年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)。髖部和腕部骨折是老年人失去工作生活能力的主要原因。35-398501000200030004000骨折發(fā)

3、病人數(shù)/100,000人/年脊柱腕部髖部年齡Riggs, NEJM 1986; 314(26):1677流行病學(xué)資料 老年骨質(zhì)疏松骨折位置多是脊椎骨、股骨上端或腕骨。骨的生物學(xué)組成 骨的細(xì)胞： 骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞。 骨基質(zhì)： 破骨細(xì)胞吸收骨產(chǎn)生吸收隧腔，隨即被成骨細(xì)胞分泌的基質(zhì)充填閉合。無機(jī)成分（通常稱為骨鹽 ）約占2/3。無機(jī)成分中95%是固體鈣和磷 。有機(jī)成分（包括蛋白多糖類 、脂質(zhì) ）占1/3。其中膠原占有機(jī)物90%，非膠原占10%。 成骨作用 溶骨作用 骨的更新 成骨與溶骨作用不停的交替進(jìn)行，處于動態(tài)平衡。也就是陳舊的骨質(zhì)破壞被新生堅硬的骨質(zhì)代替。 骨單位的形成是先由破骨細(xì)胞分

4、解吸收陳舊骨質(zhì)，形成一錐形隧道，在隧道最寬處出現(xiàn)一轉(zhuǎn)變區(qū)，此處破骨細(xì)胞消失，成骨細(xì)胞前體形成成骨細(xì)胞，開始形成粘合線并分泌類骨質(zhì)，鈣化形成骨板。骨重建，即骨的吸收與形成，主要有破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞參與；由以破骨細(xì)胞激活激活，骨吸收骨吸收開始與其相偶聯(lián)的成骨細(xì)胞激活，骨形成而終結(jié)的個過程。有以下連續(xù)的5個階段： 1. 激活 2. 骨吸收 3. 偶聯(lián)（逆轉(zhuǎn)） 4. 骨形成 5. 休止 內(nèi)分泌因素：性激素水平低下，甲狀旁腺激素增多，降鈣素減低，生長激素減少。 營養(yǎng)因素：缺乏蛋白質(zhì)、VitC、鈣。 生活因素：活動量少、過量飲酒、吸煙。 失用因素：活動受限，對骨骼的刺激減少。 藥物因素：糖皮質(zhì)醇，肝素，巴

5、比妥等。 家族、種族因素：基因型有關(guān)（成骨不全癥) 。 慢性疾患：腎功能不全、胃腸切除術(shù)后。 一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 型：老年性骨質(zhì)疏松癥 I 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨，骨丟失速率加快，骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠(yuǎn)端，甲狀旁腺功能降低，1,25(OH)2 D3的代謝活性為繼發(fā)性降低，主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。 II 型：老年性骨質(zhì)疏松癥 低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于 70歲以上的老年男性和女性，骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，骨丟失率緩慢，骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，1,25(OH)2 D3 的代謝活性為原發(fā)性降低，主要病因為增齡衰老。

6、尿液中鈣量正常。 二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 1 皮質(zhì)醇性骨質(zhì)疏松 2 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨質(zhì)疏松 代謝性疾病 3 糖尿病性骨質(zhì)疏松 4 慢性腎病 5 營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松 全身性疾病 6 藥物性骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率骨量和骨密度骨中小孔的出現(xiàn)是松質(zhì)骨骨吸收的結(jié)果，其結(jié)果是骨變?nèi)酢⒁状啵菀坠钦?。異常阿法迪三阿法迪?疼痛疼痛 身長縮短身長縮短 駝背駝背 骨折骨折 呼吸功能障礙呼吸功能障礙 以腰背痛多見，占疼以腰背痛多見，占疼痛患者中的痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失一般骨量丟失12%以上以上時即可出現(xiàn)骨痛。時即可出現(xiàn)骨痛。 脊椎椎體前部幾乎多脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此為松質(zhì)骨組成，而且此

7、部位是身體的支柱，負(fù)部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第重量大，尤其第11、12胸胸椎及第椎及第3腰椎，負(fù)荷量更腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有形成駝背。每人有24節(jié)節(jié)椎體，正常人每一椎體椎體，正常人每一椎體高度約高度約2cm左右，老年人左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短每椎體縮短2mm左右，左右，身長平均縮短身長平均縮短3-6cm。 胸、腰椎壓縮性骨折，胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣可使肺活量和最大換氣量顯著減少。量顯著減少。 骨折可能發(fā)生

8、于：咳嗽骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)身時。一般骨量丟失頭轉(zhuǎn)身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯的病人無明顯癥狀。癥狀。 骨質(zhì)疏松癥的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定、X線片及骨轉(zhuǎn)化生物化學(xué)的指標(biāo)綜合分析判斷。 老年性骨質(zhì)疏松癥有部分患者無明顯的癥狀，但通過骨量測定，結(jié)合生化檢驗，診斷不困難。 X線檢查 皮質(zhì)變薄、骨小梁減少變細(xì)、骨密度減少、透明度加大、晚期出現(xiàn)骨變形及骨折 部位：鎖骨皮質(zhì)、掌骨、脊椎骨 常拍第3腰椎為中心的正、側(cè)

9、位X線片，可觀察到骨質(zhì)疏松演變的過程。期見椎體變形、邊緣改變；期見骨密度減低，小梁骨變薄纖細(xì)，終板變薄形。期見骨密度進(jìn)一步減低，中板內(nèi)凹，椎體楔形改變。期見骨密度明顯減低，中板雙凹，椎體塌陷。 核醫(yī)學(xué)的檢查 應(yīng)用ECT通過元素標(biāo)記組織進(jìn)行元素量的測定來檢測骨密度。 骨密度（bone mineral density, BMD） 通常用通常用T值（值（T-Score）表示）表示 臨床上常用的推薦部位：腰椎臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸和股骨頸 正常：正常： 骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值一致骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值一致 骨量低下：骨量低下： 介于介于12.5個標(biāo)

10、準(zhǔn)差之間個標(biāo)準(zhǔn)差之間 骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松： 降低程度等于、大于降低程度等于、大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松： 低于低于 -2.5 和和 有骨折史有骨折史 骨髓瘤：X線表現(xiàn)常為有邊緣清晰地脫鈣，血堿性磷酸酶正常，血鈣、磷變化不定，但常有血免疫球蛋白M增高，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白，骨髓學(xué)有助于鑒別診斷。 骨軟化癥：骨有基質(zhì)增多，但礦化物發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病史，出現(xiàn)假骨折線或骨骼變形，生化改變比骨質(zhì)疏松癥明顯。 轉(zhuǎn)移性癌性骨病變：常有原發(fā)性癌癥表現(xiàn)，血尿鈣增高，尿路結(jié)石，X線見骨質(zhì)有侵蝕。 基礎(chǔ)治療何謂“基礎(chǔ)” 不可缺少 但不是全部 物理治

11、療 脈沖射頻治療，神經(jīng)阻滯，銀質(zhì)針， 飲食控制 骨健康補(bǔ)充劑 鈣劑 維生素D 物理治療 物理治療可幫助骨質(zhì)疏松癥患者減輕痛楚，改善姿勢，預(yù)防摔跤及骨折,保持或改善體能。阿法迪三 除痛篇熱敷十五分鐘熱敷十五分鐘伸展及放松運動伸展及放松運動持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理資料持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理資料除痛篇除痛篇持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理治療伸展及放松運動伸展及放松運動熱敷十五分鐘熱敷十五分鐘 姿勢篇l 耳與頸部垂直耳與頸部垂直l 肩臂向后伸展肩臂向后伸展l 挺腰收腹挺腰收腹正確正確不正確不正確l 挺腰收頸挺腰收頸l 雙腳觸地雙腳觸地l 椅高及膝椅高及膝正確正確不

12、正確不正確l 板床加硬褥板床加硬褥l 枕頸承頸椎枕頸承頸椎l 腰背平直伸腰背平直伸l 首先轉(zhuǎn)側(cè)臥首先轉(zhuǎn)側(cè)臥l 手力撐床起手力撐床起l 腰背省力氣腰背省力氣l 腰背常挺直腰背常挺直l 姿勢不久留姿勢不久留提舉重物及家居休息提舉重物及家居休息 安全篇摔跤是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素，因此要注意家居安全。l 充足光線充足光線l 地面干燥地面干燥l 無障礙物無障礙物l 地毯固定地毯固定l 促進(jìn)肌力促進(jìn)肌力l 舒展關(guān)節(jié)舒展關(guān)節(jié)l 加強(qiáng)平衡加強(qiáng)平衡l 強(qiáng)身健體強(qiáng)身健體l 適當(dāng)步行器適當(dāng)步行器l 安全鞋安全鞋n 有坑紋的鞋底及蹭有坑紋的鞋底及蹭n 闊鞋跟闊鞋跟n平而富彈性鞋底平而富彈性鞋底n平面加粗粒防

13、滑鞋底平面加粗粒防滑鞋底 運動篇以下為一般運動范例，請根據(jù)主治物理治療師的建議設(shè)計個人的運動方式。如患者正處于疼痛期，應(yīng)先止痛及向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員查詢，方可作運動。在一般情況下，運動量為每星期三次，每次每個運動為二十次。老年運動要求老年運動要求陽光空氣陽光空氣量力而為量力而為持之以恒持之以恒循序漸進(jìn)循序漸進(jìn)由輕入深由輕入深由熱身起由熱身起平路步行平路步行 運動篇-負(fù)重運動這些運動是令骨骼負(fù)上重量而作的，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對患者有很大益處。 總結(jié)適量的藥物和運動及鎮(zhèn)痛治療是可以防治骨質(zhì)疏松癥及其所帶來的并發(fā)癥，只有持之以恒，按部就班才可達(dá)到理想效果。q非藥物

14、治療最簡單的方法有推薦部分和注意事項。推薦q改變飲食-用含鈣食品，如奶制品。q養(yǎng)成經(jīng)常進(jìn)行體力活動的生活方式-能促進(jìn)骨的生長和肌力的提高。q減少在家中引起跌倒的因素-去掉障礙物，增加照明。q避免含磷食品(肉類和軟飲料等)。q減少飲酒-酒精會降低細(xì)胞對鈣和D激素的攝取，酒精具有直接的抗成骨細(xì)胞作用。q不吸煙-吸煙會增加雌激素的降解，降低機(jī)體體力活動的能力。q不使用會增加跌倒的藥物(鎮(zhèn)靜劑和催眠藥)。注意事項非藥物治療老年骨質(zhì)疏松癥的治療 一般治療 骨質(zhì)疏松癥飲食指引 富含鈣質(zhì)食品 乳品類 豆制品類 海產(chǎn)類 蔬菜類 堅果類 其他添加鈣食品鈣劑的正確服用方法 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收

15、量多 與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者； 如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收影響食物中鐵的吸收 咬碎服，體表面積增加，利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收 睡前服，減少夜間骨鈣的丟失睡前服，減少夜間骨鈣的丟失抑制骨吸收藥物 雙磷酸鹽類： 抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細(xì)胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。 降鈣素類： 抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量。 選擇性雌激素受體調(diào)

16、節(jié)劑（SERMs）： 只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達(dá)雌激素的拮抗作用。 雌激素類： 只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動性肝病、結(jié)締組織病。促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） PTH通過影響骨代謝而調(diào)節(jié)血鈣，它既可促進(jìn)骨吸收又可促進(jìn)骨形成，治療的效應(yīng) 取決與PTH的劑量和時間，每日小劑量注射能增加動物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。 小劑量PTH有促進(jìn)骨形成作用，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，治療時間不宜超過2年。一般20g/d肌注，用藥期間監(jiān)測血鈣水平。 副作用： 少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣血癥及注射部位局部反應(yīng)，極少的病例產(chǎn)生中和抗體，有一例出現(xiàn)短暫的甲旁減(由于PTH和PTH受體的抗體)。食物添加劑和補(bǔ)充維生素活性D激素代謝物抗骨吸收劑和促骨形成劑新型氟化物鈣劑 雄激素鈣三醇抗骨吸收劑激素替代治療降鈣素鈣劑及維生素D雙磷酸鹽 VitD