常用高血壓降壓藥物分類及降壓機制

1、.常用高血壓降壓藥物分類及降壓機制1. 利尿藥 :2. 交感神經(jīng)抑制藥（ 1）中樞降壓藥可樂定等（ 2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥樟橫咪芬等（ 3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平，胍乙啶等（ 4）腎上腺素受體阻斷藥 : 受體阻斷藥哌唑嗪； 和受體阻斷藥拉貝洛爾；受體阻斷藥普萘洛爾等3. 鈣通道阻斷藥硝苯地平等4. 腎素 - 血管緊張素受體阻斷藥（ 1）血管緊張素轉化酶抑制劑 : 卡托普利等（ 2）血管緊張素受體阻斷劑 :5. 作用于血管平滑肌的抗高血壓藥: 肼屈嗪等氫氯噻嗪 （ hydrochlorothiazide）【作用機制】抑制遠曲小管對Na -CL 的共轉運，離子重吸收減少，尿的濃縮功能受抑制,

2、產(chǎn)生利尿作用?！舅幚碜饔谩?. 降壓作用：早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而直接降壓；長期用藥所致的降壓效應可能與小動脈擴張有關： (1) 降低動脈壁細胞 Na+的含量 ,Na+-Ca+交換， Ca+內(nèi)流(2) 降低血管對 NA的反應性(3) 誘導血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽、前列腺素2. 利尿作用3. 抗尿崩癥作用：硝苯地平 （ nifedipine ）、尼群地平【作用機制】抑制血管平滑肌細胞Ca2+的內(nèi)流，血管舒張，血壓下降哌唑嗪 （ prazosin）1 受體，使全身小動脈和小靜脈均舒張，外周阻力下【作用機制】阻斷血管平滑肌降而降壓普萘洛爾 （ propanolol） , 美托洛爾，阿替洛

3、爾【降壓機制】1. 抑制心臟：阻斷心臟 1 受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少2. 減少腎素分泌： 阻斷腎臟入球小動脈 1 受體，減少腎素分泌， 使血管緊張素形成減少和醛固酮釋放減少3. 降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜2 受體，減少NA釋放4. 中樞降壓作用 : 阻斷中樞受體，降低外周交感神經(jīng)張力，減少NA釋放卡托普利（ captopril）、依那普利【作用機制】1. 抑制 ACE2. 減少緩激肽的降解3. 緩解或逆轉心血管重構4. 減少醛固酮分泌5. 抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放6. 增強機體對胰島素的敏感性洛沙坦 （ losartan ）纈沙坦 （ valsatan

4、 ）【作用機制】競爭性抑制血管緊張素與血管緊張素受體（AT1）結合一、中樞性降壓藥（可樂定）二、血管平滑肌舒張藥（肼苯達嗪）三、鉀通道開放藥（吡那地爾）四、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥（利血平）五、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（樟磺咪芬）.常用抗高血壓藥一,利尿藥降壓特點 : 作用溫和 , 持久 , 長期用無耐受, 可降低心 , 腦并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率.降壓機制 : 初期 (23 w): 排鈉利尿 , 血容量 , 心輸出量 ,Bp . 長期 :血管平滑肌細胞內(nèi) Na+含量減少 , 通過 Na+Ca2+,細胞內(nèi) Ca2+ 血管平滑肌對 NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì) , 如激肽 , 前列腺素等

5、.二, 鈣拮抗藥機制:鈣拮抗藥選擇性阻滯細胞膜上鈣通道, 干擾鈣內(nèi)流 ; 也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道, 使鈣貯存減少 , 使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低, 興奮性減弱 , 導致心肌收縮力降低, 血管擴張 .二氫吡啶類 : 硝苯地平 , 尼群地平 , 尼卡地平 非二氫吡啶類 : 維拉帕米根據(jù)其對受體選擇性不同分為以下三類1. 1, 2 受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol,心得安 )對 1, 2 受體無選擇性 , 也無內(nèi)在擬交感活性口服吸收好 , 首過效應強 , 生物利用度不高(40 %-70%在肝臟破壞 ),t1/2為 6h.2. 1 受體阻斷藥 : 阿替洛爾 (atenolol)對

6、1 受體具有較高的選擇性阻斷作用, 無內(nèi)在擬交感活性 . 阻斷受體作用強度為普奈洛爾的 0.51 倍 . 對 1 受體有選擇性阻斷, 對2 受體作用較弱, 但對哮喘病人仍需慎用.3. , 受體阻斷藥拉貝洛爾(labetalol),卡 維 地 洛 (carvedilol)阻 斷 1 , 2和 1 受 體 , 降 低 心 排 出 量 , 擴 張 外 周 血 管 , 降 低 血 壓 .拉 貝 洛 爾 靜 脈 用 于 高血 壓 急 癥 , 如 妊 高 征 .卡 維 地 洛 降 壓 持 久 , 維 持24h;不 影 響 血 脂 和血 糖 代 謝 ,不減少腎血流量.用于伴腎功不全,糖尿病者.四 ,血管緊張

7、素轉化酶抑制劑ACEI 是近十年來廣泛地應用于臨床的一類新型,安全,有效的降壓藥.1993年 世 界 衛(wèi) 生 組 織 正 式 將 其 列 為 一 線 降 壓 藥 物 . 因 為 ACEI 降 壓 程 度 可 與 受體 阻 滯 劑 相 比 , 接 近 利 尿 劑 的 降 壓 能 力 ; 較 受 體 阻 滯 劑 和 利 尿 劑 更 能 提 高患者生存質(zhì)量.五,AT1受體阻斷藥氯 沙 坦 (losartan)氯 沙 坦 (losartanlosartan)臨 床 應 用 與 評 價1. 進食不影響其生物利用度.2. 可產(chǎn)生 ACEI 抑制 Ang所致的副作用 , 其作用和 Ang作用的降低呈非相關依

8、賴性 , 本品不引起干咳 , 引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低 .3. 長期用藥的安全性有待進一步觀察. 直接影響動脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。 這些因素主要通過交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素- 血管緊張素 - 醛固酮兩個系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對穩(wěn)定（圖22-1 ）。目前使用的多種抗高血壓藥，可通過不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用?？垢哐獕核幐鶕?jù)其作用部位，可分為以下幾類：（ 1）利尿降壓藥，如氫氯噻嗪等。（ 2）鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、尼群地平等。（ 3）受體阻滯藥，如普萘洛爾、美托洛爾等（ 4）腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，包括： 血管緊張素轉化酶（ ACE）

9、抑制藥，如卡托普利、依那普利等。 血管緊張素受體阻滯藥，如氯沙坦等。腎素抑制藥，如雷米吉林等。（5）交感神經(jīng)阻滯藥，包括：中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴等。神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如樟磺咪芬、美加明等。去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，如利舍平、胍乙啶等。 腎上腺1 受體阻滯藥，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及和受體阻滯藥，如拉素受體阻滯藥，又分為貝洛爾等。（6）血管舒張藥，包括：直接舒張血管藥，如肼屈嗪、硝普鈉等。鉀通道開放藥，如吡那地爾、米諾地爾等。其他舒張血管藥，如吲達帕胺等。.第二節(jié)常用抗高血壓藥目前，國內(nèi)外廣泛應用或稱為第一線抗高血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、受體阻滯藥和 ACE抑制藥及血管緊張素受體阻

10、滯藥。一、利尿降壓藥利尿藥是 WHO推薦的一線降壓藥，常作為治療高血壓的基礎藥物。各類利尿藥單用即有降壓作用。 許多降壓藥在長期使用過程中，可引起不同程度的水鈉潴留，影響降壓效果。合用利尿藥能消除水鈉潴留，使降壓作用增強。 常用藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。 氫氯噻嗪【藥理作用】氫氯噻嗪（ hydrochlorothiazide）降壓作用確切、溫和、持久，降壓過程平穩(wěn)，可使收縮壓與舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低。長期應用不易發(fā)生耐受性。目前認為， 排鈉利尿， 使細胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機制； 長期應用使體內(nèi)輕度缺鈉，小動脈細胞內(nèi)低鈉，通過Na+-Ca2+交換機

11、制減少 Ca2+內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣，使血管平滑肌對去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應性減弱?！九R床應用】可單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥可增強降壓作用，并防止其他藥物引起的水鈉潴留。 該藥長期大劑量使用可致低血鉀， 引起血脂、 血糖尿酸升高，還能增高血漿腎素活性，合用受體阻滯藥可避免或減少不良反應。二、鈣通道阻滯藥該類藥物的基本作用是抑制細胞外 Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的 Ca2+，導致血管平滑肌松弛、 血管擴張、 血壓下降。 該類藥物在降壓的同時可激活壓力感受器介導的交感神經(jīng)興奮。 二氫吡啶類結構的硝苯地平、 尼群地平等可由于交感神經(jīng)興奮引起心率加快。

12、但維拉帕米和地爾硫 . 還有對心臟的負性頻率作用，心率加快不明顯。代表藥物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。 硝苯地平 【藥理作用】硝苯地平（ nifedipine）抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌?？诜?060 min 起效，1 2 h 達降壓高峰， 作用持續(xù) 3 h；舌下含服 23 min 起效，噴霧吸入 5min 內(nèi)起效，持續(xù) 6 8 h。降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高?！九R床應用】各型高血壓，可單用或與利尿藥、 受體阻滯藥、 ACEI 合用，以增強 療效，減少不良反應。若使用該藥的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動，可降低

13、不良反應的發(fā)生率，延長作用時間，減少用藥次數(shù)?！静涣挤磻恳话爿^輕，常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。踝部水腫系毛細血管前血管擴張所致， 非水鈉潴留。 該藥的短效制劑有可能加重心肌缺血， 伴有心肌缺血的高血壓患者慎用。 尼群地平尼群地平（ nitrendipine ）作用、用途與硝苯地平相似，對血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強，降壓作用溫和持久。不良反應與硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或減量。 氨氯地平 氨氯地平（ amlodipine ）具有高度的血管選擇性，半衰期長，作用平穩(wěn)而持久，被稱為第三代鈣通道阻滯藥。該藥起效緩和，漸進降壓，由血管擴張引起的頭痛、面紅、心率加快等癥狀不明顯。口

14、服吸收好，生物利用度高，t1/2長達 40 50 h，每日只需服藥一次，降壓作用可維持 24 h，血藥濃度較穩(wěn)定， 可減少血壓波動造成的器官損傷， 用于治療各型高血壓。不良反應與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價格較貴。.三、受體阻滯藥受體阻滯藥除用于治療心律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，主要有普萘洛爾及 美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。 普萘洛爾 【體內(nèi)過程】普萘洛爾（ propranolol ）口服首關效應明顯，生物利用度為 25%，個體差異大， t1/2 約為 4 h。起效慢，連用 2 周以上才產(chǎn)生降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低?！舅幚碜饔谩?、 2該藥為非選擇性受體阻滯

15、藥，對受體都有作用。降壓機制尚未完全闡明，目前認為和下列作用有關：減少心輸出量。阻斷心肌1 受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮作用。抑制腎素分泌。阻斷腎小球旁器部位的1 受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)。降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜 2 受體，消除正反饋作用，減少NA的釋放。 中樞性降壓。阻斷血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。促進具有擴張血管作用的前列環(huán)素生成?！九R床應用】適用于輕、中度高血壓，對伴有心輸出量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜?！静涣挤磻吭擃愃幬镩L期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加

16、重心絞痛。支氣管哮喘、嚴重左心室衰竭及重度房室傳導阻滯者禁用。 美托洛爾和阿替洛爾美托洛爾 （ metoprolol）和阿替洛爾（atenolol）的降壓機制與普萘洛爾相同，但對心臟 1 受體有較大選擇性，對支氣管的2 受體影響較小。口服用于各種程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時間較長，每日服用1 2 次，作用優(yōu)于普萘洛爾。 拉貝洛爾【藥理作用】拉貝洛爾（ labetalol）阻斷受體的作用為阻斷1 受體作用的4 8 倍，對 2 受體無作用。阻斷1 受體的作用比阻斷2 受體作用略強。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕， 降壓作用出現(xiàn)較快。該藥阻斷 1 受體的血管擴張作用也是其降壓及抗心絞痛的作

17、用機制之一?！九R床應用】用于各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療高血壓危象，注射后最大降壓作用在5 min 內(nèi)產(chǎn)生，可持續(xù)6 h，血壓控制后可改用口服維持?！静涣挤磻吭撍幨湛s支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘。由于 1 受體阻斷作用，可產(chǎn)生體位性低血壓。頭皮刺麻感是該藥的特殊反應，其他尚有胃腸道反應、頭痛、乏力、皮疹和過敏反應。 卡維地洛卡維地洛（ carvedilol）為、受體阻滯藥，阻斷受體的同時具有舒張血管作用，降壓作用比普萘洛爾強， 藥效可維持 24 h，主要適用于輕中度高血壓或伴有腎功能不全、 糖尿病的患者，作用優(yōu)于普萘洛爾。四、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)

18、抑制藥腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng) （ RAAS）在血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用，對高血壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的RAAS外，組織中也存在獨立的RAAS。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為ACEI（血管緊張素轉化酶抑制藥）和Ang（血管緊張素）受體拮抗藥。腎素抑制藥的應用目前尚有限。腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用環(huán)節(jié)見圖22-2 。.（一）血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素（angiotensin， Ang）是一個很強的血管收縮劑?？ㄍ衅绽?977 年首先用于治療高血壓，是第一個口服有效的ACEI。近年來又合成了10 余種高效、長效且不良反應較少的ACEI。該類藥

19、物的作用特點為：降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量沒有明顯影響。可防止或逆轉高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構。能增加腎血流量， 保護腎臟。 能改善胰島素抵抗， 不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。 久用不易產(chǎn)生耐受性。 卡托普利 【體內(nèi)過程】卡托普利（ captopril）口服生物利用度約70%，胃腸道食物可減少其吸收，宜在飯前1 h 空腹服用?？诜?5 30 min 血壓開始下降，1 1.5 h 達降壓高峰，降壓持續(xù)8 12 h，劑量超過 25 mg時可延長作用時間。部分在肝臟代謝，主要從尿排出，約40%50%為原形藥物。腎功能不全者藥物有蓄積，t1/2為 23 h，乳汁中有少量

20、分泌，不透過血腦屏障?！舅幚碜饔谩靠ㄍ衅绽哂兄械葟姸鹊慕祲鹤饔茫山档屯庵茏枇?，不伴有反射性心率加快，同時可以增加腎血流量。降壓機制主要涉及：抑制血管緊張素I 轉化酶（ ACE），減少Ang形成，從而取消Ang收縮血管、促進兒茶酚胺釋放的作用。抑制 Ang生成的同時，可減少醛固酮分泌，有利于水、鈉排出。其特異性擴張腎血管作用也有利于促進水、鈉排泄。 ACE又稱激肽酶，能降解緩激肽等，使之失活。抑制ACE，可減少緩激肽降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進一氧化氮（ NO）及前列環(huán)素 （PGI2）的生成增強擴張血管效應?！九R床應用】用于各型高血壓， 降壓作用與血漿腎素水平相關， 對血漿腎素活性

21、高者療效較好， 尤其適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、 心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。重型及頑固性高血壓宜與利尿藥及 受體阻滯藥合用?！静涣挤磻磕褪苄粤己茫珣獜男┝块_始使用。主要不良反應有咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺改變等。久用可發(fā)生中性粒細胞減少，應定期檢查血象。因減少 Ang生成的同時減少醛固酮分泌，可致高血鉀。禁用于伴有雙側腎動脈狹窄、高血鉀及妊娠初期的患者。 依那普利依那普利 （ enalapril）降壓作用機制與卡托普利相似，但抑制 ACE的作用較卡托普利強10 倍，降壓作用強而持久，主要用于高血壓，對心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。因其不含-SH 基團，無青霉胺樣反應（皮疹、嗜酸細胞增多）。其他不良反應與卡托普利相似。其他 ACE抑制藥還有：賴諾普利（lisinopril）、喹那普利（quinapril）、培哚普利 （ perindopril ）、雷米普利（ ramipril ）、福辛普利（ fosinopril ）等。這些藥物的共同特點是長效，每日只需服用一次。作用及臨床應用與依那普利相似。（二）血管緊張素受體拮抗藥循環(huán)中 Ang的生成以ACE作用為主， 而組織中的Ang的生成則以糜酶（ chymase）作用為主。由于ACEI 不能抑制Ang生成的ACE途徑，所以不能完全阻止組織中Ang的生成。并且AC