骨質疏松與骨折

1、.1骨質疏松與骨折骨質疏松與骨折江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科副主任醫(yī)師：陳方慶骨傷科副主任醫(yī)師：陳方慶.2關注骨質疏松癥 治療高血脂治療高血脂預防心肌梗塞預防心肌梗塞防治防治骨質疏松癥骨質疏松癥預防骨折預防骨折治療高血壓治療高血壓 預防中風預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在 同 樣 重 要 位 置.3 骨質疏松癥的流行病學 全球約有全球約有2 2億女性患有骨質疏松癥億女性患有骨質疏松癥- 60-70- 60-70歲之間的女性約歲之間的女性約1/31/3患有骨質疏松癥患有骨質疏松癥 - 80- 80歲或以上的女性約歲或以上的女性約2/32/3患有骨質疏松癥患有骨質疏松癥 約有約有

2、30%30%的的5050歲以上的婦女伴有一處或多處椎歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折體骨折 約約1/51/5的的5050歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質疏歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質疏松性骨折松性骨折.4什么是骨質疏松癥？什么是骨質疏松癥？.5什么是骨質疏松（osteoporosis,OP）？骨量減少骨量減少骨組織微結構退化破壞骨組織微結構退化破壞骨骼脆性增加骨骼脆性增加是一種全身代謝性骨病是一種全身代謝性骨病骨折危險骨折危險.6.7正常的骨重建過程正常的骨重建過程.8.9n骨質疏松分類骨質疏松分類n原發(fā)性骨質疏松原發(fā)性骨質疏松 絕絕經后骨質疏松癥經后骨質疏松癥 老年性骨質疏松癥老年性骨質疏松癥

3、 特發(fā)性骨質疏松癥特發(fā)性骨質疏松癥（如孕婦）（如孕婦）n繼發(fā)性骨質疏松繼發(fā)性骨質疏松, ,繼發(fā)于其他疾患、藥物、失重、制動、廢用占占10占占90.10骨質疏松癥主要的危險因素骨質疏松癥主要的危險因素.11骨質疏松癥有哪些臨床骨質疏松癥有哪些臨床表現？表現？.12骨質疏松癥臨床表骨質疏松癥臨床表現現l疼痛疼痛: : 腰背疼痛或周身疼痛腰背疼痛或周身疼痛l脊柱變形脊柱變形: : 嚴重者身高縮短和駝背嚴重者身高縮短和駝背l脆性骨折脆性骨折: : 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位，其他部位也可端和肱骨近端為常見部位，其他部位也可發(fā)生發(fā)生Adapted from

4、 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.131.早期多數無明顯的癥狀n沉默的殺手隱蔽性潛伏性難治性.14n腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛n夜間痛n與體位關系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某種體位的靜息痛.15骨質疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%早期無痛，41.6%骨痛.163.脊柱變形：身高縮短（3cm），駝背.17椎體骨折椎體骨折男性：男性：5%女性：女性：16%腕部骨折腕部骨折男性：男性：2.5%女性：女性：16%髖部骨折髖部骨折男性：男性：6%女性：女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）.18骨質疏松的診斷：骨密度，骨轉

5、換，骨折率n臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是: 發(fā)生了脆性骨折 和/或骨密度低下.19骨密度測量方法骨密度測量方法定量超聲法（定量超聲法（QUSQUS）n不能直接測量骨礦的含量n不能做為診斷骨質疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測n準確性低,誤差大.20骨密度測量方法雙雙能能X X線線骨骨密密度度測測量量（D DX XA A）n輻射劑量小n精確度高、誤差小n骨質疏松診斷的金標準n能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測.21.22骨質疏松診斷標準中國人的BMD診斷分類：n骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。n 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1S

6、Dn 骨量減少：BMD=（-1SD-2.0SD)n骨質疏松：BMD骨峰值-2.0SDn 嚴重骨質疏松：BMD骨峰值-2.0SD同時,伴有一處或多處脆性骨折nT值用于絕經后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。n對于兒童、絕經前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。.23.24.25骨質疏松癥的診斷是根據測量部骨質疏松癥的診斷是根據測量部位（腰椎、股骨頸、全髖）骨密位（腰椎、股骨頸、全髖）骨密度度最低最低部位而確立！部位而確立！.26n骨形成標志物（PINP） PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。n骨吸收的標記物（-CTX） C

7、TX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進食和生理節(jié)律影響較大。n與骨轉化有關的激素：甲狀旁腺激素(PTH)、25-羥基維生素D.27n一、監(jiān)測療效： 1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然） 2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者n二、可作為提高患者依從性的重要措施之一.28脆性骨折脆性骨折骨質疏松的最終結局骨質疏松的最終結局和嚴重后果和嚴重后果n骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應力骨折，是骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應力骨折，是指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折跌倒）即

8、可發(fā)生的骨折n常見骨折部位：常見骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠端脊椎、髖部、前臂遠端n世界范圍內，女性每世界范圍內，女性每3人中，男性每人中，男性每5人中有人中有1人會在人會在50歲歲后發(fā)生骨質疏松性骨折后發(fā)生骨質疏松性骨折IOF：Osteoporosis in the European Union in 2008:Ten years of progress and ongoing challengesRiggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology

9、. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S.29.30骨質疏松性骨折的機制骨質疏松性骨折的機制11. National Osteoporosis Foundation. /professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010. 年齡年齡性腺機能減退和性腺機能減退和絕經絕經臨床風險因子臨床風險因子高骨轉換高骨轉換峰值骨量不足峰值骨量不足骨丟失增加骨丟失增加跌倒傾向跌倒傾向跌倒跌倒力學力學骨密度骨密度 降低降低骨質量受損骨質量受損跌倒跌倒特殊活動特殊活動骨骼脆性增高骨骼

10、脆性增高過度的骨負載過度的骨負載骨折骨折OSTE-1065521-0000.31.32骨質疏松性骨折流行病學.33椎體骨折椎體骨折最常見的脆性骨折最常見的脆性骨折中國大陸椎體骨折患病人數：中國大陸椎體骨折患病人數：20062006年：年： 2600 2600萬萬 （新發(fā)椎體骨折（新發(fā)椎體骨折180180萬）萬） 2020 2020年預計將達到年預計將達到36703670萬；萬；北京地區(qū)基于影像學的流行病學北京地區(qū)基于影像學的流行病學調查顯示椎體骨折患病率：調查顯示椎體骨折患病率： 50 50歲以上婦女為歲以上婦女為15%15% 80 80歲以上婦女歲以上婦女為37%Xu L et.al Ver

11、tebral Fractures in Beijing,China: The Beijin Osteoporosis Project. J Bone Miner Res,2000,15:2019-2025IOF，The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009.34.35中國的脆性骨折發(fā)病率將快速增長n預計到2050年，全球50%的髖部骨折將出現在亞洲，且大部分來自于中國。n2002-2006年，年齡調整的髖部骨折發(fā)生率在50歲以上女性中上升了58%，而在50歲以上男性中上升了49%。.36.

12、37.38骨質疏松性骨折歷程.39n死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等 25恢復到傷前生活質量 55殘留不同程度的功能障礙.40骨質疏松性骨折后再次骨折風險高n 既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風險增加5倍n 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風險增加12倍n 既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的 風險增加75倍 Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23. .41徐莘香, 王繼萍, 白巖. 骨質疏松并發(fā)骨折的治療新概念. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2005;7:1101.骨質疏松骨折存在惡性循環(huán).42經皮椎體成形術.43

13、.7骨質疏松性骨折治療原則n單純做手術是遠遠不夠的！單純做手術是遠遠不夠的！n同時重視骨質疏松癥的治療，以防再骨折！同時重視骨質疏松癥的治療，以防再骨折！!.48抗骨質疏松抗骨質疏松治療治療.49骨質疏松的防治策骨質疏松的防治策略略基礎措施鈣鈣, 維生素維生素 D的充足補充的充足補充調整生活方式調整生活方式 (營養(yǎng)，運動，日曬，戒除煙酒營養(yǎng)，運動，日曬，戒除煙酒不良嗜好，注意藥物使用等不良嗜好，注意藥物使用等)預防跌倒預防跌倒避免骨折后長期制動避免骨折后長期制動藥物干預康復治療Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，201

14、1,4（1）：2-17.50.51基礎治療基礎治療n高鈣飲食n糾正不良生活習慣n運動，n陽光.5252基礎措施基礎措施CaCa與與維生素維生素D D的攝入的攝入我國營養(yǎng)學會推薦我國營養(yǎng)學會推薦-元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：n成人200IU/天n老年人400-800IU/天n活性維生素D：不僅能增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經肌肉協調性。.531 1，2525（OH)OH)2 2D D3 3是維生素是維生素D D代謝產物中對骨和鈣代謝產物中對骨和鈣代謝最具有生物學作用，故稱為代謝最具有生物學作用，故稱為 D

15、D激素激素1,25(OH)2D3（如，蓋三淳）（如，蓋三淳） 普通維生素普通維生素D活性維生素活性維生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3（如，法能）（如，法能）活性維生素活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素活性維生素D325羥化酶1羥化酶25羥化酶1，25（OH)2D3無須肝、腎羥化激活，無須肝、腎羥化激活，是活性最高的維生素是活性最高的維生素D D3 3.54活性維生素活性維生素D D及其類似物及其類似物分類及特性分類及特性：n包括1,25雙羥D3（骨化三醇）和1羥基D3（-骨化醇）。前者不需肝、腎羥化就有活性效應，故得名活性維生素D。而1羥基D3需經肝臟25羥化酶羥化為

16、1,25雙羥D3后再具活性效應。n活性維生素D及其類似物無法改善維生素D缺乏情況，更適合老年腎功能不健全及1羥化酶缺乏的患者。nNOF、NOGG并未推薦活性維生素D作為抗骨質疏松藥物安全性關注：安全性關注：長期應用應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.5555n鈣劑“用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療?！眓“維生素D用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用?！?中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質疏松癥臨床診

17、療指南.56抗骨質疏松藥物治療抗骨質疏松藥物治療.5757破骨細胞破骨細胞抑制骨吸收抑制骨吸收成骨細胞成骨細胞促進骨形成促進骨形成藥物治療藥物治療的機理：的機理：.5858骨質疏松的治療藥物骨質疏松的治療藥物 雌激素（雌激素（HRT） 選擇性雌激素受體調選擇性雌激素受體調節(jié)劑（節(jié)劑（SERM） 降鈣素降鈣素 雙膦酸鹽（雙膦酸鹽（BP） 阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉 唑來膦酸唑來膦酸 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 (PTH)骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑骨形成促進劑骨形成促進劑.59骨質疏松癥的藥物治骨質疏松癥的藥物治療療藥物選擇需要考慮的因素適應證適應證療效（骨折風險降低、療效（骨折風險降低、

18、BMD提高、提高、BTM穩(wěn)定）穩(wěn)定）安全性安全性藥物經濟學特點藥物經濟學特點用法及注意事項用法及注意事項臨床關注問題：關于聯合、序貫用藥關于聯合、序貫用藥關于療效監(jiān)測關于療效監(jiān)測Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.60雙膦酸鹽（雙膦酸鹽（BisphosphonatesBisphosphonates）作用機制及特點：作用機制及特點：n焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，結構特征為含有P-C-P基團n與骨骼的羥磷灰石高親和力結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面n口服生物利用度低，骨骼半衰期長n廣泛用于骨質疏松的預防和治療安全性

19、關注：安全性關注：1.少數口服患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，應嚴格按服藥說明書服用，有活 動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反 應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體類抗炎藥或普通解 熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；3.用藥前檢查腎功能，腎功能異常的患者，應慎用或酌情減少藥物劑量，尤 其是靜脈輸注的雙膦酸鹽，每次給藥前應檢測患者腎功能，肌酐清除率 35ml/min患者不適用此類藥物；Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.614.關于下頜骨壞死，

20、雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見，關于下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見，絕大多數發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后，絕大多數發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等，對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手次牙科手術等，對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議使用該類藥物；術的患者不建議使用該類藥物；5.關于心房顫及非典型性骨折，目前沒有大樣本的臨床關于心房顫及非典型性骨折，目前沒有大樣本的臨床研究表明其發(fā)生與雙膦酸鹽治療有直接相關性；為了提研究表明其發(fā)生與雙膦酸鹽治療有直

21、接相關性；為了提高應用的安全性，應對長期使用者進行定期評估。高應用的安全性，應對長期使用者進行定期評估。Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.雙膦酸鹽（雙膦酸鹽（BisphosphonatesBisphosphonates）.62抗骨質疏松藥物療效證據抗骨質疏松藥物療效證據不同藥物降低絕經后骨質疏松骨折風險的證據強度藥物名稱骨折部位椎體非椎體髖部腕部阿侖膦酸伊班膦酸利塞膦酸唑來膦酸證據強度的符號說明：=證據強度不足；=證據強度低；=證據強度中等；=證據強度高Adapt fromCrandall CC, Newb

22、erry SJ, Gellad WG et al. Comparative effectiveness of treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis - update of a 2007 report. AHRQ comparative effectiveness review no. 53. March 2012.63降鈣素（降鈣素（CalcitoninCalcitonin）作用機制：作用機制：n鈣調節(jié)激素，抑制破骨細胞的生物活性，減少破骨細胞數量n可用于緩解疼

23、痛安全性關注：安全性關注：少數患者可由面部潮熱、惡心等不良反應，偶有過敏現象Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.64n降鈣素的使用應限制在可能的最短時間和最小有效劑量降鈣素的使用應限制在可能的最短時間和最小有效劑量n 1 降鈣素治療骨質疏松的獲益沒有超過腫瘤的風險。鼻噴劑型降鈣素唯一的適應癥就是治療骨質疏松，建議降鈣素鼻噴劑撤市。 n 2 長期接受降鈣素治療的患者較安慰劑組發(fā)生各種類型的腫瘤的比例更高。腫瘤風險增高的程度從0.7%（口服降鈣素）到2.4%（鼻噴劑型降鈣素）。n 3 任何劑型的降鈣素都不用于骨質

24、疏松的治療，其他適應證和療程包括：預防突發(fā)骨折導致的急性骨量丟失療程不應超過4周；治療Pagets病不應超過3個月。EMA并沒有為治療腫瘤所致高鈣血癥設定短期治療的時間窗。降鈣素的安全性降鈣素的安全性增加腫瘤風險增加腫瘤風險.65雌激素（雌激素（EstrogenEstrogen）作用機制：作用機制：n能抑制骨轉換，阻止骨丟失n臨床研究表明可以降低骨質疏松性椎體、非n椎體骨折的風險安全性關注：安全性關注：1.有增加子宮內膜癌和乳腺癌的風險2.激素治療輕度增加血栓風險3.大劑量時會有水鈉潴留4.乳腺癌、血栓為使用禁忌癥Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦

25、鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.66雌激素補充治療原則雌激素補充治療原則(1)明確的適應證和禁忌證（保證利弊的基礎）(2)絕經早期開始用（60歲），收益更大風險更小(3)應用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.67選擇性雌激素受體調節(jié)劑選擇性雌激素受體調節(jié)劑類類（SERMs）作用機制作用機制：選擇性地作用雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結

26、合后，發(fā)揮不同生物效應。國內上市的雷洛昔芬與骨骼上雌激素受體結合，表現出類雌激素活性，抑制骨吸收，在乳腺和子宮上表現為抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宮。安全性關注安全性關注：總體安全性良好，國外研究輕度增加靜脈血栓風險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床或久坐期間禁用。Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.68鍶鹽（鍶鹽（StrontiumStrontium）作用機制：作用機制：鍶的化學結構與鈣和鎂相似，是人體必需的微量元素之一。雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）是人工合成的鍶鹽抗骨質疏松藥物。

27、安全性關注：安全性關注：n常見不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹。n偶有超敏反應的報告，多在用藥3-6周出現。臨床上發(fā)現服藥后出現皮疹應盡快停藥，必要時給予糖皮質激素治療。n有高靜脈血栓（VTE）風險者，包括既往有VTE病史者，應慎用。Adapted from 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.69鍶鹽（鍶鹽（StrontiumStrontium）安全性官方警示）安全性官方警示20122012年年3 3月，月，EMAEMA在發(fā)現關于靜脈血栓和嚴重過敏性皮膚反應后，在發(fā)現關于靜脈血栓和嚴重過敏性皮膚反應后，對于雷奈酸鍶的獲益對于雷奈酸鍶的獲益/ /風險進行了回顧性分析，建議藥物禁用于風險進行了回顧性分析，建議藥物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或長期制動患者；有血栓性疾病、血栓病史以及短期或長期制動患者；20132013年年4 4月，月，EMAEMA發(fā)布消息，因為嚴重的心臟風險增加，限制雷奈酸鍶的使用，發(fā)布消息，因為嚴重的心臟風險增加，限制雷奈酸鍶的使用，僅用于治療骨折高危的絕經后女性嚴重骨質疏松癥以及高危的僅用于治療骨折高危的絕經后女性嚴重骨質疏松癥以及高危的男性骨質疏松癥，限制在心臟疾病或循環(huán)疾病患者的應用；進男性骨質疏松癥，限制在心臟疾病或循環(huán)疾病患者的應用；進一步的隨訪發(fā)現，其風險仍