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1、附件4中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表省(自治區(qū)、直轄市)貼照片處(2寸近照)市(地)縣(市、區(qū))申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因(不超過(guò)兩項(xiàng))1.視力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳、先天異?;虬l(fā)育障礙5.角膜病9.弱視13.原因不明2. 白內(nèi)障6.視神經(jīng)病變10.外傷3. 青光眼7.視網(wǎng)膜、色素膜病變11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矯正視力:右眼左眼視野:右眼左眼2.聽力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳5.全身性疾病新生兒窒息13噪聲和爆震2. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高膽紅素血癥其他3. 傳染性疾病7.老年性耳聾11.
2、藥物中毒14.其他15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早產(chǎn)和低體重12.創(chuàng)傷或意外傷害測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz平均聽力損失:1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dBHL 5.待診伴隨言語(yǔ)能力情況:1.無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能2.基本無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能3.聽覺(jué)言語(yǔ)交流障礙4.有一定的聽覺(jué)言語(yǔ)功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音:dB (A)3.言語(yǔ)殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 唐氏綜合癥7.腦梗死13.帕金森氏病19.癲癇2. 腦性癱瘓8.腦出血14.多發(fā)性硬化20.CO中毒3. 新生兒病理性黃疸9.腦炎15.脊髓側(cè)索硬化21.
3、其他4. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)10.腦囊蟲病16.腦外傷22.原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病術(shù)后17.產(chǎn)傷6. 智力低下12.聽力障礙18.孤獨(dú)癥障礙類別:1.失語(yǔ) 2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙 5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6.聽力障礙所致的語(yǔ)言障礙7. 口吃語(yǔ)音清晰度:1. 10%2. 25% 3. 45% 4. 65%言語(yǔ)能力:1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō),說(shuō)不出2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話,詞少,不流暢5.基本上能交談,不太清楚6.說(shuō)話正常,聲調(diào)尚佳7.其他4.肢體殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí).腦性
4、癱瘓7.周圍血管疾病13.交通事故19.中毒2. 發(fā)育畸形8.腫瘤14.脊髓損傷20.其他3. 侏儒癥9.骨關(guān)節(jié)病15.腦外傷21.原因不明4. 其他先天性或發(fā)育障礙10.地方病16.其他外傷5. 脊髓灰質(zhì)炎11.脊髓疾病17.結(jié)核性感染6. 腦血管疾病12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級(jí):1.四肢癱 2.截癱 3.偏癱 4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上臂和單大腿(或單小腿)缺失7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí):1.偏癱或截癱,殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿
5、缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一級(jí)中的情況)7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí):1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二級(jí)中的情況)6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí):1.單小腿缺失2.雙下肢不等長(zhǎng),差距在 5厘米以上(含5厘米)3.脊柱強(qiáng)(僵)直 4.脊柱畸形,駝背畸形大于70度或側(cè)凸大于45度 5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側(cè)拇指全缺失7.單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失8.雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥(身高不超過(guò)130厘米的成年人)10. 一
6、肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5.智力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳7.發(fā)育畸形、宀宀卄海宀13.其他外傷2. 腦疾病8.營(yíng)養(yǎng)不良一缶主匕、二宀14. 中毒與過(guò)敏反應(yīng)3. 內(nèi)分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害,15. 不良社會(huì)文化因素4. 驚厥性疾病10.產(chǎn)傷16. 其他5. 新生兒窒息11.工傷17. 原因不明6. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)12.交通事故發(fā)展商(0-6歲):1. 5極重度2.26-39重度3. 40-54中度4.55-75輕度智商(7歲以上):1. 116 分 2.二級(jí),106-115 分 3.三級(jí),96-105 分 4.四級(jí),52-95 分指定醫(yī)
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