普外科醫(yī)療風(fēng)險防范管理細則

1、2017 年普外科醫(yī)療風(fēng)險防范管理小組名單為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù) 人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全，特制訂名單如下： 組長：乃比江 . 吐爾松副組長：沈春霞組員：艾爾肯 . 吐爾遜 車文鵬 祝東成 阿迪拉.托合提 張艷林普外科二 0 一七年二月八日 2017 年普外科醫(yī)療風(fēng)險防范管理細則 為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員 對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院實際，普外科特制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍1推諉、延誤救治；2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3. 重點

2、病人管理不到位；4. 入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人;5. 院內(nèi)急會診未按時到達;6. 超權(quán)限、幵展診療或擅自改變集體討論診療方案；7各種醫(yī)療意外；8非計劃再次手術(shù)；9. 重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批;10. 病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；11. 麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；12. 使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；13急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。15. 檢驗科報“危急值”醫(yī)護未及時登記處置者；（二）醫(yī)院感染1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；2.多重或廣泛耐藥菌株感染；3消毒、隔離、預(yù)防違

3、規(guī)。（四）藥占比1未嚴格按照藥劑科分配的藥品百分比超標者；五）儀器、設(shè)備、器械1. 醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常;2. 醫(yī)用器械使用不正確；3醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾1 醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3患者滿意率明顯下降；4患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。（七）后期保障1供電、供氣、供水故障；.防滑跌未禁示或未采取措施；3應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；4其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估（一）風(fēng)險報告醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和 醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對 發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況，應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件

4、報告”系統(tǒng)或電話， 即時報告相關(guān)職能部門或 / 和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值 班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。（二）風(fēng)險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴 重的或帶有共性問題， 提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、 分析和定性。三、風(fēng)險處理即時適當?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作

5、出有效的干預(yù)和防范措施，具體處 理程序如下：（一）臨床類風(fēng)險科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量 控制實施方案”標準予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險 科室將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取 消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病 人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門風(fēng)險醫(yī)技科室檢出

6、危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復(fù)檢核實， 相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。（四）藥劑風(fēng)險科室醫(yī)生、護士發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝 瓶盒，上報臨床藥藥劑科。（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或 不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立 即查明原因，安排檢修或更換。（六）醫(yī)患矛盾科室出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè) 法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài) 及時到達科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。（七）后勤保障風(fēng)險 科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障, 如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，普外科全體醫(yī)護人員必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺參 與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應(yīng)嚴格執(zhí) 行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：科室要緊緊圍繞保障