藥物性肝損傷組織病理學評分

1、胡錫琪：藥物性肝損傷組織病理學評分復旦大學上海醫(yī)學院 2012-06-13由于肝臟是藥物代謝的重要臟器，因此隨著各種新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物性肝損 害(drug-induced liverinjury ,DILI)逐年增多，已知超過600多種藥物可引起 DILI。 由于肝穿刺是一種創(chuàng)傷性的診斷措施，標本來之不易，所以臨床對病理診斷的期望 值過高，被譽為 金標準”然而DILI的病理學變化均為非特異性，可見金標準”在DILI面前顯得含金量不足。受慢性肝炎計分評估(Scoring of CH)、非酒精性脂肪性肝病活動度評分(Non alcoholic fatty liver discase active

2、 score ， NAS)和國際自身免疫性肝炎組評 分(In ternatio nal AIH Group scoring system )的啟示，復旦大學上海醫(yī)學院病理學 系胡錫琪教授，自2000年起注意收集DILI的種種病理變化，并逐一加以評分，形 成 DILl 評分系統(tǒng) DILI-PSS(DILI-pathological scroring system)，該標準 2010 年形成第一稿，2012在初稿的基礎上進行改進形成修改稿。藥物性肝炎的主要病理學變化包括：1.肝細胞脂肪變性(DILI-PSS3):可以大泡性脂肪變性(DILI-PSS1，圖1)和(或)小泡性脂肪變性(DILI-PSS

3、2，圖2)。小泡性脂肪變性意義更大，具有相對特 異性。小泡性脂肪變性的肝細胞膜下見無數(shù)細小張力型空泡，整個肝細胞形如泡沫 狀，故稱之泡沫細胞。嬰幼兒因水楊酸制劑引起的Reye綜合征和四環(huán)素引起的 DILI可導致幾乎所有肝細胞呈泡沫狀。圖1大泡性細胞變性；圖 2小泡性細胞變性2肝細胞性膽汁淤積（DILI-PSSI）:肝細胞胞質(zhì)內(nèi)顯現(xiàn)棕黃色膽汁顆粒，伴毛 細胞膽管擴張，膽栓形成，呈現(xiàn)花環(huán)樣圖像（圖3），病變以小葉中央?yún)^(qū)為明顯。圖3肝細胞膽汁淤積；圖 4肝細胞凋亡3. 肝細胞凋亡（DILI-PSS1）:在肝索和血竇內(nèi)可見單個圓形勻質(zhì)的嗜伊紅小 體（圖4），數(shù)量多，分布廣，十分引入注目。肝細胞壞死，包

4、括點灶性壞死，碎屑樣壞死或界面肝炎，亞大塊肝壞死，和大塊肝壞死，這些病變與病毒性肝炎相似， 不予評分，但必須記錄在案，必要時作Ishak的HAI評估。4. 嗜伊紅白細胞浸潤（DILI-PSS2）:壞死區(qū)和門管區(qū)嗜伊紅白細胞浸潤，有時血竇內(nèi)亦可見（圖5）。在除外寄生蟲和嗜酸性肉芽腫后，對DILI診斷具相對特異性。圖5嗜伊紅白細胞浸潤；圖 6上皮內(nèi)肉芽腫5. 上皮內(nèi)肉芽腫：由于藥物對肝臟是一種異物， 其可被巨噬細胞（枯否細胞） 吞噬，形成由類上皮細胞，多核巨噬細胞和淋巴細胞組成的肉芽腫（圖6）,肉芽腫中心不含凝固性壞死。在本文收集的并最后得到臨床確診的DILI肝穿標本中，肉芽腫的檢出率僅為4%，故

5、對肉芽腫評分調(diào)整為附加分 1分。*蘭"J E y亦I朗呂圖7鐵沉著6. 鐵沉著：肝細胞壞死區(qū)，尤其是橋樣壞死網(wǎng)狀支架塌陷區(qū)鐵沉著（圖7）。是含鐵藥物引起DILI的佐證。因其檢出需作特殊染色，而一般病理科不做這種特殊 染色，對其評分也調(diào)整為附加分 1分。綜上所述，DILI-PSS包括：肝細胞脂肪變性3 （大泡性1，小泡性2），肝細 胞性膽汁淤積1,凋亡小體1，嗜伊紅白細胞浸潤2,總計7分，另有上皮性肉芽腫 附加1，壞死區(qū)鐵沉著附加1。根據(jù)DILI-PSS得分高低，受DILI臨床因果關系5 階法評估的啟示提出（如下表）。表：DILI病理因果關系5階法評估DILI-PSSDILI-Path

6、ol 5-PS89明確(Definit)7極可能(Highly likely)56很可能(Probable)34可能(Possible)12不可能（Unlikely）建議DILI病理診斷報告書寫格式:1.組織病理學形態(tài)描述，DILI-PSS ;2 .病理診斷：肝炎 +DILI-Pathol-5PS 。,2012;20(3) :176-7.參考文獻：中華肝臟病雜志僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.t o ji e k ogf