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留守兒童成長記錄表附件 3：_ 小學(xué)留守兒童情況統(tǒng)計表填表人 _2012年_月_日年級一年級二年級三年級四年級五年級六年級合計在校生總數(shù)留守兒童數(shù)男性別女留守兒童信息雙親外出單親外出住校生附件 4：_ 小學(xué)留守兒童結(jié)對幫扶情況表2012年_月_日學(xué)號班性民結(jié)對備注姓名出生年月幫扶情況級別族人員附件 5：_ 小學(xué)留守兒童成長記錄表學(xué)號 :身份證號：姓名性別戶籍民族是否少先隊員地址稱謂姓名家長信息托管稱謂姓名人 信息學(xué)項目時間已修滿學(xué)期原 因籍變動記載出生年月日出生地省市( 縣、區(qū) )年月現(xiàn)居健康住地狀況務(wù)工單位及職務(wù)聯(lián)系電話職業(yè)與學(xué)生關(guān)系聯(lián)系電話發(fā)給證件名稱、號碼獎懲情況教師評語第一學(xué)期第二學(xué)期學(xué)生心語第一學(xué)期第二學(xué)期校長：經(jīng)辦人：年月日_ 小學(xué)留守兒童花名冊填表人 _2012年_月_日家長情況現(xiàn)監(jiān)護人情況是與序班性民家庭住址否務(wù)其姓名學(xué)學(xué)號級別出生年月戶口所在地寄工聯(lián)系電職年他號族（現(xiàn)住住址）生聯(lián)系電話姓名姓名宿地話關(guān)業(yè)齡點系12345678910

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