病理生理學(xué)第三水電解質(zhì)代謝障礙(節(jié))水鈉代謝障礙護(hù)理康復(fù)本科

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室Pathophysiology department of JiNing medical university第三章第三章 體液體液（body fluid）由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成?；衔镆约暗鞍踪|(zhì)等組成。v細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液( Intracellular fluid，ICF)v細(xì)胞外液細(xì)胞外液( Extracellular fluid，ECF)組織間液組織間液 (Interstitial fluid，ISF)血血 漿漿 ( Plasma)

2、 內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境(Disturbances of water and sodium balance) 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂血漿血漿(5%)Plasma組織間液組織間液(15%)Interstitial fluid細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 （40%）Intracellular fluid (ICF) 細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（20%） Extracellular fluid (ECF) 體液體液（60%）(一一)體液的容量和分布體液的容量和分布（volume and distribution of body fluid)Transcellular fluid(third space) 1一

3、、正常水、鈉平衡一、正常水、鈉平衡(二二) 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid)主主Na+，次，次K+、Ca2+、Mg2+主主Cl-， 次次HCO3-、HPO42-、SO42-主主K+，次，次Na+、Ca2+、Mg2+主主HPO42-和和Pro、次、次HCO3-、 Cl-、SO42-電解質(zhì)大致電解質(zhì)大致相等，區(qū)別相等，區(qū)別在蛋白含量在蛋白含量電解質(zhì)差電解質(zhì)差別較大別較大Na血漿血漿 組織間液組織間液20015010050mEq/LNa+142Na134HCO3 27K+160K+Mg+Ca+Cl103HCO3 30Cl115K+Mg+Ca+M

4、g+ 35Na+HCO3HPO4 140Pr 7Pr 0.05-0.35ECFICFPr 55 Cl體液中電解質(zhì)的分布體液中電解質(zhì)的分布(三三) 體液的滲透壓體液的滲透壓 (Osmotic pressure in body fluid)l溶液滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目溶液滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目l體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)l血漿滲透壓血漿滲透壓90%95%來源于來源于Na+、Cl及及HCO3l血漿膠體滲透壓占血漿總滲透壓的血漿膠體滲透壓占血漿總滲透壓的1/200l正常血漿滲透壓范圍在正常血漿滲透壓范圍在280310mmol/Ll細(xì)胞內(nèi)外的

5、滲透壓基本相等細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓基本相等(四四) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1. 1. 水的生理功能水的生理功能 l 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝l 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫l 潤滑作用潤滑作用l 結(jié)合水結(jié)合水: :與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂結(jié)合。與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂結(jié)合。( (四四) ) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡2. 2. 水平衡水平衡 正常人每日水的攝入和排出正常人每日水的攝入和排出 攝入攝入( (ml) ) 排出排出( (ml) ) 飲水飲水 10001300 尿量尿量 10001500 食物水食物水 700900 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 代謝水代謝水 300 呼吸蒸發(fā)呼

6、吸蒸發(fā) 350 糞便水糞便水 150 合計(jì)合計(jì) 20002500 20002500(五五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)電解質(zhì)有機(jī)電解質(zhì)有機(jī)電解質(zhì) (如蛋白質(zhì)如蛋白質(zhì))陽離子陽離子: K+ Na+ Ca2+ Mg2+陰離子陰離子: Cl- HCO3- HPO4-無機(jī)電解質(zhì)無機(jī)電解質(zhì)無機(jī)電解質(zhì)的主要功能：無機(jī)電解質(zhì)的主要功能：l 維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。l 維持細(xì)胞的靜息電位維持細(xì)胞的靜息電位, 并參與動(dòng)作電位形成并參與動(dòng)作電位形成l 參與新陳代謝和生理功能。參與新陳代謝和生理功能。u 每天攝入每天攝入100-200mmol (食鹽食鹽

7、)u 小腸全部吸收小腸全部吸收鈉平衡鈉平衡 多食多排多食多排少食少排少食少排不食不排不食不排腎腎 調(diào)節(jié)鈉平衡調(diào)節(jié)鈉平衡汗液汗液u 排出途經(jīng)排出途經(jīng)體內(nèi)體內(nèi) 含鈉含鈉量量 4050 mmol/kgW 結(jié)合于骨骼的基質(zhì)結(jié)合于骨骼的基質(zhì)60%可交換可交換40%不可交換不可交換ECF 50%ICF 10%細(xì)胞內(nèi)液中的細(xì)胞內(nèi)液中的NaNa+ +濃度濃度僅為僅為 10 10 mmol/L左右左右血清血清NaNa+ +濃度的正常范濃度的正常范圍是圍是 130-150mmol/L(六六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和滲透壓相對穩(wěn)定是通過細(xì)胞外液容量和滲透壓相對穩(wěn)定是通過神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分

8、泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。l 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)l 醛固酮醛固酮(aldosterone)l 心房鈉尿肽心房鈉尿肽(ANP)l 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)攝入鹽攝入鹽或水或水細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓容量容量容量感受器容量感受器腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌醛固酮分泌腎小管重吸收鈉腎小管重吸收鈉排鈉排鈉攝入鹽攝入鹽或水或水細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓 容量容量滲透壓感受器滲透壓感受器垂體后葉垂體后葉 ADH釋放釋放腎小管重吸收水腎小管重吸收水尿量尿量滲透壓和容量正常滲透壓和容量正?？诳士诳曙嬎嬎姆库c尿肽的調(diào)節(jié)作用心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 (atrial nat

9、riuretic peptide，ANP)心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展血容量增加血容量增加血血Na+增高增高血管緊張素增多血管緊張素增多促其促其釋放釋放因素因素減少腎素的分泌減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的滯拮抗醛固酮的滯Na+作用作用作用作用排鈉排鈉利尿利尿擴(kuò)血管擴(kuò)血管水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，廣泛存在與動(dòng)物、植物及微生物界。蛋白，廣泛存在與動(dòng)物、植物及微生物界。在哺乳動(dòng)物至少有在哺乳動(dòng)物至少有13種種AQP亞

10、型。亞型。每種每種AQP有其特異性的組織分布。有其特異性的組織分布。不同的不同的AQP在腎臟和其他器官的水吸收和分泌過在腎臟和其他器官的水吸收和分泌過程中有著不同的作用和調(diào)節(jié)機(jī)制。程中有著不同的作用和調(diào)節(jié)機(jī)制。二、水、鈉代謝紊亂的分類二、水、鈉代謝紊亂的分類Classification of （一）脫水（一）脫水l 低滲性脫水低滲性脫水l 高滲性脫水高滲性脫水l 等滲性脫水等滲性脫水（二）水中毒（二）水中毒（三）水（三）水 腫腫根據(jù)體液的容量和滲透壓分為：根據(jù)體液的容量和滲透壓分為：三、脫水（三、脫水（dehydration）l 是指人體由于飲水不足或病變消耗大量水分，不是指人體由于飲水不足或

11、病變消耗大量水分，不能即時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致能即時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致細(xì)胞外夜減少細(xì)胞外夜減少而引起新陳代謝而引起新陳代謝障礙的一組臨床癥候群。障礙的一組臨床癥候群。l 根據(jù)血鈉和滲透壓的變化，將脫水分為：根據(jù)血鈉和滲透壓的變化，將脫水分為：l低滲性脫水低滲性脫水l高滲性脫水高滲性脫水l等滲性脫水等滲性脫水案例案例l 患者男性，患者男性，21歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔 吐，腹瀉伴發(fā)熱吐，腹瀉伴發(fā)熱3天天, 明顯口渴、煩躁不安，少明顯口渴、煩躁不安，少尿尿1天入院。天入院。l 體格檢查：體格檢查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次次/分，分，R30次次/分分,精神萎靡

12、精神萎靡,皮膚干燥皮膚干燥,無汗。無汗。l 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量300ml/d,色黃色黃, 尿比重尿比重1.026, WBC10.4109/L,血漿滲透壓血漿滲透壓324mmol/L,血清血清Na+156mmol/L.l 入院后立即給予入院后立即給予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治，抗生素治療等。療等。l兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直立性頭暈，立性頭暈， 眼窩凹陷，皮膚彈性降低。眼窩凹陷，皮膚彈性降低。 四肢濕四肢濕涼涼,淺表靜脈萎陷淺表靜脈萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次次/分分, R32 次次/分分, 復(fù)

13、查復(fù)查: 尿比重尿比重1.008, 血漿滲透壓血漿滲透壓255 mmol/L，血清，血清Na+ 124mmol/L。問題問題l該患者入院時(shí)發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診該患者入院時(shí)發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？斷依據(jù)是什么？l入院時(shí)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？入院時(shí)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？l患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？診斷依據(jù)是什么？l解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 (hypovolemic Hyponatremia)( (一一

14、) ) 低滲性脫水低滲性脫水 ( Hypotonic dehydration) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制(causes and mechanism) 體液大量丟失后，只補(bǔ)充水，未補(bǔ)鹽。體液大量丟失后，只補(bǔ)充水，未補(bǔ)鹽。(1) (1) 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失：長期連續(xù)使用高效利尿藥長期連續(xù)使用高效利尿藥腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管酸中毒（腎小管酸中毒（RTA)(2) (2) 腎外丟失腎外丟失：經(jīng)胃腸道丟失經(jīng)胃腸道丟失液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙經(jīng)皮膚丟失經(jīng)皮膚丟失l 集合管泌集合管泌 H+功能降低，功能降低，H+-Na+交換減少交換減少l

15、 醛固酮分泌不足，腎小管醛固酮分泌不足，腎小管Na+重吸收減少重吸收減少H+Na+小管液小管液血液血液Na+Na+K+2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)（1）細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克。臨床：臨床：體體液液丟丟失失細(xì)細(xì)胞胞外外液液減減少少ECF滲透滲透壓降壓降低低水進(jìn)水進(jìn)入細(xì)入細(xì)胞胞血血容容量量減減少少直立性眩暈、血壓下降、直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速等。四肢厥冷、脈搏細(xì)速等。（2）血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少）血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少（3）尿量尿量ECF滲滲 透壓透壓ADH 腎重吸腎重吸收水收水低比重尿低比重尿尿無明顯減少尿

16、無明顯減少早期晚期腎重吸腎重吸收水收水ADH 血容量血容量顯著顯著少尿少尿2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)如皮膚彈性減退，眼窩如皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。和嬰兒囟門凹陷。（4）明顯失水體征）明顯失水體征（5）尿鈉）尿鈉腎外失鈉：尿鈉減少腎外失鈉：尿鈉減少經(jīng)腎失鈉：尿鈉增多經(jīng)腎失鈉：尿鈉增多尿鈉減少低血容量腎血流激活RAS醛固酮腎小管重吸收Na+2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)3 3. 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原發(fā)病，去除

17、病因；防治原發(fā)病，去除病因；糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類；糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類； 給予等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足細(xì)胞外液容給予等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足細(xì)胞外液容量。如已發(fā)生休克，要及時(shí)搶救。量。如已發(fā)生休克，要及時(shí)搶救。低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia)( (二二) ) 高滲性脫水高滲性脫水 ( Hypertonic dehydration)l ECF和和ICF均減少均減少 特點(diǎn)：特點(diǎn)：(1)(1)水?dāng)z入減少水?dāng)z入減少(decrease of intake) (2)(2)水丟失過多水丟失過多(lost from ECF) v水源斷絕水源斷絕、喪失口渴感喪

18、失口渴感、飲水、飲水困難困難 v經(jīng)呼吸道失水：過度通氣經(jīng)呼吸道失水：過度通氣v經(jīng)皮膚失水：高熱、出汗、甲亢經(jīng)皮膚失水：高熱、出汗、甲亢v經(jīng)腎失水：尿崩癥和滲透性利尿經(jīng)腎失水：尿崩癥和滲透性利尿v經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、消化道引流經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、消化道引流1. 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制(causes and mechanism) (1) (1) 口渴口渴：lECFECF高滲高滲，刺激口渴中樞刺激口渴中樞, ,產(chǎn)生渴感。產(chǎn)生渴感。l因唾液分泌減少引起的口干舌燥因唾液分泌減少引起的口干舌燥(2) (2) 細(xì)胞外液含量減少細(xì)胞外液含量減少：(3) (3) 尿量：尿量：lECF滲透壓增高滲透

19、壓增高, ADH釋放增多釋放增多, ,使腎小使腎小管重吸收水增多管重吸收水增多，尿少而尿比重增高尿少而尿比重增高。2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)(4) (4) 細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：有助于循環(huán)有助于循環(huán)血量恢復(fù)血量恢復(fù) 但引起細(xì)胞但引起細(xì)胞脫水而皺縮脫水而皺縮細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿高滲性脫水體液變動(dòng)示意圖高滲性脫水體液變動(dòng)示意圖2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)(5) (5) 血液濃縮，血容量減少血液濃縮，血容量減少l血容量減少血容量減少, 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,腎小管對腎小管對鈉重吸收增加

20、；鈉重吸收增加；lADH增多促進(jìn)腎小管對水重吸收。增多促進(jìn)腎小管對水重吸收。lICF向向ECF轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。l以上均以上均使使ECF得到水的補(bǔ)充得到水的補(bǔ)充,有助于滲有助于滲透壓回降和血容量的恢復(fù)。透壓回降和血容量的恢復(fù)。 2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)(6) (6) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙l腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水: :引起嗜睡，肌肉引起嗜睡，肌肉抽搐、昏迷抽搐、昏迷, ,甚至死亡。甚至死亡。l局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(7) (7) 脫水熱脫水熱(dehydration fever)l嚴(yán)重病例，尤其小兒，由于皮膚蒸發(fā)的嚴(yán)重病例，

21、尤其小兒，由于皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受影響，導(dǎo)致體溫升高。水分減少，散熱受影響，導(dǎo)致體溫升高。2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)3 3防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis of prevention and treatment) l 防治原發(fā)病，祛除病因。防治原發(fā)病，祛除病因。l 補(bǔ)充水分或輸注補(bǔ)充水分或輸注5%Gs。l 適當(dāng)補(bǔ)鈉。適當(dāng)補(bǔ)鈉。l 適當(dāng)補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鉀。（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水 ( Isotonic dehydration)l 鈉水成比例丟失鈉水成比例丟失l 血清鈉濃度、血漿滲透壓在正常范圍血清鈉濃度、血

22、漿滲透壓在正常范圍l 細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1.原因原因 (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 嘔吐、腹瀉，嘔吐、腹瀉，v 大面積燒傷，大面積燒傷，v 大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。 2. 2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響( (effects) )細(xì)胞外液和血容量減少，滲透壓正常。細(xì)胞外液和血容量減少，滲透壓正常。l不處理：轉(zhuǎn)化為高滲性脫水；不處理：轉(zhuǎn)化為高滲性脫水；l補(bǔ)給過多的低滲液：可轉(zhuǎn)化為低鈉血癥補(bǔ)給過多的低滲液：可轉(zhuǎn)化為低鈉血癥或低滲性脫水?；虻蜐B性脫水。3.3.轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化案例案例l 患者男性，患者男

23、性，21歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔 吐，腹瀉伴發(fā)熱吐，腹瀉伴發(fā)熱3天天, 明顯口渴、煩躁不安，少明顯口渴、煩躁不安，少尿尿1天入院。天入院。l 體格檢查：體格檢查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次次/分，分，R30次次/分分,精神萎靡精神萎靡,皮膚干燥皮膚干燥,無汗。無汗。l 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量300ml/d,色黃色黃, 尿比重尿比重1.026, WBC10.4109/L,血漿滲透壓血漿滲透壓324mmol/L,血清血清Na+156mmol/L.l 入院后立即給予入院后立即給予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治，抗生素治療等。

24、療等。l兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直立性頭暈，立性頭暈， 眼窩凹陷，皮膚彈性降低。眼窩凹陷，皮膚彈性降低。 四肢濕四肢濕涼涼,淺表靜脈萎陷淺表靜脈萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次次/分分, R32 次次/分分, 復(fù)查復(fù)查: 尿比重尿比重1.008, 血漿滲透壓血漿滲透壓255 mmol/L，血清，血清Na+ 124mmol/L。問題問題l該患者入院時(shí)發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診該患者入院時(shí)發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？斷依據(jù)是什么？l入院時(shí)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？入院時(shí)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？l患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？診斷依據(jù)是什么？l解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia)( (二二) )水中毒水