體溫評(píng)估及護(hù)理ppt課件

1、生命體征的生命體征的評(píng)價(jià)及護(hù)理評(píng)價(jià)及護(hù)理什么是生命體征？什么是生命體征？生命體征的正常范圍？生命體征的正常范圍？復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)舊課體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體癥，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體形狀正常與否的可靠目的T 36.3-37.2 P 60-100T 36.3-37.2 P 60-100次次/min/minR 16-20R 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg/min BP 90-140/60-90mmHg第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)價(jià)及護(hù)理脈搏的評(píng)價(jià)及護(hù)理2 2第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)價(jià)及護(hù)理血壓的評(píng)價(jià)及護(hù)理4 4第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)

2、理3 3 1 1第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)價(jià)及護(hù)理呼吸的評(píng)價(jià)及護(hù)理3 3 3 3情景病例病例：女，病例：女，35歲，以繼續(xù)高熱歲，以繼續(xù)高熱1周為主訴入周為主訴入 院，體溫在院，體溫在3940，24小時(shí)內(nèi)體溫動(dòng)搖在小時(shí)內(nèi)體溫動(dòng)搖在 1 以內(nèi)以內(nèi), 脈搏脈搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意分，意 識(shí)清楚，面色潮紅，口唇枯燥，食欲不振。識(shí)清楚，面色潮紅，口唇枯燥，食欲不振。 請(qǐng)說(shuō)說(shuō)他應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？請(qǐng)說(shuō)說(shuō)他應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？掌握體溫的正常范圍掌握體溫的正常范圍掌握異常體溫的察看與護(hù)理掌握異常體溫的察看與護(hù)理掌握正確丈量病人體溫的根本方法與本卷須掌握正確丈量病人體溫的根本方法與本卷須知

3、知熟習(xí)發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的熟習(xí)發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見(jiàn)的4 4種熱型種熱型熟習(xí)體溫計(jì)的消毒與檢查熟習(xí)體溫計(jì)的消毒與檢查了解體溫的生理性變化了解體溫的生理性變化學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的頭發(fā)護(hù)理評(píng)價(jià)體溫的丈量方法重點(diǎn)難點(diǎn)常見(jiàn)熱型判別常見(jiàn)熱型判別體溫的定義體溫的定義體溫：通常指的是身體內(nèi)體溫：通常指的是身體內(nèi)部的溫度，部的溫度， 又稱為體核溫度。又稱為體核溫度。 特點(diǎn)：溫度較皮膚特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。溫度高且穩(wěn)定。一、正常體溫及生理性變化一、正常體溫及生理性變化一正常體溫1.體溫的單位攝氏溫度和華氏溫度 一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化成人正常體溫范圍及平均值成人正常體溫范圍及平均

4、值一正常體溫 部 位 正常范圍 平均溫度腋溫 36.037.0 36.5 口溫 36.337.2 37.0肛溫 36.537.7 37.5 一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化影響要素普通動(dòng)搖范圍不超越0.51.0晝夜晝夜 年齡年齡 性別性別 其他其他 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 二生理變化一、正常體溫及生理性變化一、正常體溫及生理性變化用藥用藥 一體溫過(guò)高又稱發(fā)熱，由于各種緣由使下丘腦體溫調(diào)理中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱添加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超越正常范圍，超越正常值的0.5或一晝夜動(dòng)搖在1以上。1. 定義要素一：病因二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理 體溫過(guò)高1. 定義2. 臨床分度以口

5、腔溫度為例 低熱中度熱 高熱 超高熱37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上L 人體最高的耐受熱為40.641.4L 高達(dá)43極少存活二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理體溫上升期體溫上升期特特 點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱，點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱， 體溫升高體溫升高上升方式：驟升和漸升上升方式：驟升和漸升臨床表現(xiàn)：皮膚慘白無(wú)汗臨床表現(xiàn)：皮膚慘白無(wú)汗 畏寒畏寒 體溫過(guò)高3. 3. 發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理特特 點(diǎn)：產(chǎn)熱點(diǎn)：產(chǎn)熱= = = = =散熱，體散熱，體 溫繼續(xù)在較高形狀溫繼續(xù)在較高形狀繼續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果繼續(xù)時(shí)間：因病情和治療效

6、果 而異而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱、呼臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱、呼 吸和心率加快、頭吸和心率加快、頭 痛頭暈甚至驚厥昏痛頭暈甚至驚厥昏 迷迷一 體溫過(guò)高3. 3. 發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程高熱繼續(xù)期高熱繼續(xù)期體溫上升期體溫上升期 二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理一體溫過(guò)高3. 發(fā)熱過(guò)程體溫上升期 特特 點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱 體溫恢復(fù)正體溫恢復(fù)正 常常退熱方式：驟降和漸降退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷 血壓輕度血壓輕度2、 發(fā)熱的過(guò)程 (1) (1)體溫上升期體溫上升期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱方式驟升漸升(2)高熱繼續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高程度上趨于平衡) (3) (3)退

7、熱期退熱期特點(diǎn)散熱 產(chǎn)熱 趨于正常方式驟退漸退二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理3、常見(jiàn)熱型(1) 稽留熱 體溫繼續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)動(dòng)搖范圍不超越1.0 常見(jiàn)于：肺炎 、 急性傳染 病如傷寒二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理(2)弛張熱 體溫在39.0 以上，但動(dòng)搖幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差在1.0 以上。最低仍高于正常程度。常見(jiàn)于 敗血癥、 風(fēng)濕熱、 化膿性疾病3、常見(jiàn)熱型二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理3間歇熱 體溫驟然升高至39以上，繼續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，

8、即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。 常見(jiàn)于瘧疾等。3、常見(jiàn)熱型二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理4不規(guī)那么熱 發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且繼續(xù)時(shí)間不定。 常見(jiàn)于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理3、常見(jiàn)熱型 4. 護(hù)理措施護(hù)理措施1降低體溫：物理或藥物降溫降低體溫：物理或藥物降溫2病情察看：測(cè)病情察看：測(cè)T：q4h,正常正常3 天后天后2次次/d3維持水電解質(zhì)平衡：多飲水維持水電解質(zhì)平衡：多飲水 ，不低于，不低于2500-3000ml4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):高熱量、高蛋白高熱量、高蛋白 、高維生素、易消化、少食、高維生素、易消化、少食 多餐多餐5休憩：高熱，絕對(duì)臥

9、床休憩休憩：高熱，絕對(duì)臥床休憩6預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥:口腔護(hù)理、皮口腔護(hù)理、皮 膚護(hù)理膚護(hù)理7心思護(hù)理：耐心解釋，精神心思護(hù)理：耐心解釋，精神 撫慰撫慰 第一節(jié) 體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理物理降溫二體溫過(guò)低二體溫過(guò)低體溫調(diào)理中樞尚未發(fā)育成熟體溫調(diào)理中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒低溫麻醉和藥物中毒u皮膚：白、紫、涼皮膚：白、紫、涼u呼吸心率減慢，血壓降低呼吸心率減慢，血壓降低u認(rèn)識(shí)改動(dòng)甚至昏迷認(rèn)識(shí)改動(dòng)甚至昏迷二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理|加蓋衣被等加蓋衣被等|給予熱飲給予熱飲|提高室溫提高室溫|暖箱

10、暖箱二體溫過(guò)低二體溫過(guò)低1.1.親密察看親密察看 測(cè)測(cè)T T：qhqh2.2.保暖措施保暖措施3.3.配合搶救配合搶救4.4.心思護(hù)理心思護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理 體溫計(jì)的種類與構(gòu)造體溫計(jì)的種類與構(gòu)造三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)水銀體溫計(jì)水銀體溫計(jì)(1)感溫膠片感溫膠片 對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改動(dòng)可知曉體溫的變化，但不部，根據(jù)其顏色的改動(dòng)可知曉體溫的變化，但不能顯示詳細(xì)的體溫?cái)?shù)值，只能用于判別能否在正能顯示詳細(xì)的體溫?cái)?shù)值，只能用于判別能否在正常范圍。適用于小兒。

11、常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀額溫儀 利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫時(shí)，如車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控時(shí)，如車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控“非典中非典中發(fā)揚(yáng)了重要作用。發(fā)揚(yáng)了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)報(bào)警體溫計(jì) 是一種可以延續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器是一種可以延續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超越一定的限制時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。普通用于超越一定的限制時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。普通用于危重病人。危重病人。(4)紅外線耳溫槍紅外

12、線耳溫槍 采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s 即能測(cè)出正確的體即能測(cè)出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可延續(xù)丈量，沒(méi)有運(yùn)用次數(shù)的限制。溫。優(yōu)點(diǎn)是可延續(xù)丈量，沒(méi)有運(yùn)用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。子。 第一節(jié) 體溫的評(píng)價(jià)及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展1.1.消毒消毒三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)2.2.檢查檢查三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)目的：保證丈量的準(zhǔn)確性目的：保證丈量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至方法：水銀柱甩至3535以以 下，在已下，在已4040以下以下 的水中測(cè)試

13、的水中測(cè)試時(shí)間：時(shí)間：3min3min后取出檢視后取出檢視規(guī)范：誤差在規(guī)范：誤差在0.20.2以上以上 不能運(yùn)用不能運(yùn)用三丈量體溫技術(shù)三丈量體溫技術(shù)1.1.評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病人整體情況病人整體情況測(cè)溫部分情況測(cè)溫部分情況2.2.方案方案護(hù)士預(yù)備護(hù)士預(yù)備病人預(yù)備病人預(yù)備環(huán)境預(yù)備環(huán)境預(yù)備用物預(yù)備用物預(yù)備心情穩(wěn)定心情穩(wěn)定休憩休憩30min30min三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)1.評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)2.方案方案3.實(shí)施實(shí)施三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)取好體位取好體位光滑肛表光滑肛表 插入深度：插入深度：3-4cm3-4cm丈量時(shí)間：丈量時(shí)間：3mi

14、n3min忌諱：腹忌諱：腹瀉、直腸或?yàn)a、直腸或肛門手術(shù)者肛門手術(shù)者三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù)操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)1)洗手，體溫計(jì)預(yù)備。洗手，體溫計(jì)預(yù)備。2)根據(jù)患者病情、年齡等要素根據(jù)患者病情、年齡等要素選擇丈量方法。選擇丈量方法。3)測(cè)腋溫預(yù)備及部位，測(cè)測(cè)腋溫預(yù)備及部位，測(cè)10分分鐘。鐘。4)測(cè)口溫將水銀端斜放于患者測(cè)口溫將水銀端斜放于患者舌下，測(cè)舌下，測(cè)3分鐘。分鐘。5)測(cè)肛溫要用涂光滑劑，水銀測(cè)肛溫要用涂光滑劑，水銀端插入肛門端插入肛門3-4厘米，測(cè)厘米，測(cè)3分鐘。分鐘。6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。 三丈量體溫技術(shù)三丈量體溫技術(shù)三防三防 防碰碎爆裂防碰碎爆裂 防

15、丈量不準(zhǔn)防丈量不準(zhǔn) 防不測(cè)發(fā)生防不測(cè)發(fā)生本卷須知本卷須知三、體溫丈量技術(shù)三、體溫丈量技術(shù) 本卷須知一本卷須知一1.1.丈量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并檢查體溫計(jì)丈量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并檢查體溫計(jì)2.2.留意各部位測(cè)溫的忌諱與留意點(diǎn)留意各部位測(cè)溫的忌諱與留意點(diǎn) * *口溫丈量忌諱：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔口溫丈量忌諱：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者 * *腋溫丈量忌諱：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下腋溫丈量忌諱：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者 * *肛溫丈量忌

16、諱：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗肛溫丈量忌諱：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者死者 本卷須知二本卷須知二3.3.嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止不測(cè)防止不測(cè)4.4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)予復(fù)測(cè)發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)予復(fù)測(cè)5.5.患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，及時(shí)處置：患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，及時(shí)處置： * *去除玻璃碎屑去除玻璃碎屑 * *口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶 * *假設(shè)病情允許，可服用粗纖維食物假設(shè)病情允許，可服用粗纖維食物6.6.傳染病患者體溫計(jì)公用，以防交叉感染傳染病患者體溫計(jì)公用，以防交叉感染課后小結(jié)一w 正常體溫及生理變化：常

17、以腋下、口腔、直腸等處的溫度代表體溫。正常值為：w 部 位 正常范圍 平均溫度w 腋溫 36.037.0 36.5 w 口溫 36.337.2 37.0w 肛溫 36.537.7 37.5w 異常體溫的評(píng)價(jià)和護(hù)理： w 1.體溫過(guò)高 w *臨床分級(jí)：w *發(fā)熱過(guò)程：w *常見(jiàn)熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)那么熱w *護(hù)理措施以口腔溫度為例低 熱：37.5 -37.9中度熱：37.5 -37.9高 熱：37.5 -37.9超高熱：37.5 -37.9 課后小結(jié)二w 體溫過(guò)低w *臨床分級(jí)：w *臨床表現(xiàn) w *護(hù)理措施w 體溫丈量技術(shù)： w 1.體溫計(jì)的種類及構(gòu)造w 2.體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)w

18、 *消毒：常用消毒液：70%乙醇、1%過(guò)氧化氫、含氯消毒劑w 3.體溫丈量技術(shù)w *目的w *預(yù)備：w *操作步驟w *本卷須知以口腔溫度為例輕 度：32 -35中 度：30 -32重 度： 30致死溫度：23-25 NoImage 病人李某，發(fā)熱一周，體溫繼續(xù)在39-40，擬診發(fā)熱待查，于上午8時(shí)入院。測(cè)T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00體溫升至39.8 。 請(qǐng)問(wèn)：1.李某發(fā)熱呈何熱型？根據(jù)是什么？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？為什么？ 3.請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。 才干測(cè)試才干測(cè)試A1