前列腺結(jié)節(jié)CT定性診斷及其微血管分析

1、前列腺結(jié)節(jié)前列腺結(jié)節(jié)CT的定性診斷的定性診斷及其微血管分析及其微血管分析崔崔 冰冰 譚麗梅譚麗梅綱綱 要要 一、前一、前 言言 二、材料與方法 三、結(jié) 果 四、討 論 五、小結(jié)與展望前前 言言:研究背景研究背景 國(guó)內(nèi)部分發(fā)達(dá)地區(qū)的前列腺癌發(fā)病率迅速升高，上海 1997-1999 年的發(fā)病率較 1985- 1987 年增加了3.5倍1。 1張薇，項(xiàng)永兵，劉振偉等. 上海市區(qū)老年人泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)病趨勢(shì)分析 (1973-1999 年) J.癌癥，2004，23：555-558.上海前列腺癌發(fā)病率 我國(guó)前列腺癌在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第三位2。 前列腺癌研究已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)越

2、來(lái)越重要的課題。2孫穎浩，我國(guó)前列腺癌的研究現(xiàn)狀J.中華泌尿外科雜志，2004，25(2):77-80.前列腺增生前列腺癌合并去勢(shì)治療、內(nèi)分泌治療、化療、根治術(shù)姑息電切術(shù)電切術(shù)臨床體癥相似引起前列腺增生的因素也可刺激前列腺癌細(xì)胞增殖如神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞治療治療前列腺檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn) 項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)PSA簡(jiǎn)單、用于篩查、有一定指導(dǎo)意義1）前列腺增生PSA也可以升高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性2）不能確定癌灶的位置、大小等情況B超簡(jiǎn)單、篩查、可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、無(wú)創(chuàng)1）普通B超難以針對(duì)結(jié)節(jié)定性。2）直腸造影超聲只能針對(duì)一個(gè)結(jié)節(jié)，不能針對(duì)多個(gè)結(jié)節(jié)MR無(wú)創(chuàng)性檢查T(mén)2WI +直腸內(nèi)線圈的應(yīng)用，準(zhǔn)確率高達(dá)82%88%。41）機(jī)器

3、要求較高，同時(shí)得具備相應(yīng)硬件，難以在各級(jí)醫(yī)院推廣。2）常規(guī)MR檢查位于中央帶的前列腺癌無(wú)法檢出。3）外周帶的炎癥等T2WI亦可呈低信號(hào)，無(wú)法與癌鑒別。4 王宵英，磁共振功能成像在前列腺癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展J.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006， 20(25)：36-39. 中央帶前列腺癌的診斷在臨床上一直是個(gè)難題，長(zhǎng)期以來(lái)一直只能依靠PSA監(jiān)測(cè)和穿刺活檢診斷或因前列腺增生行尿道前列腺切除(transurethral prostatectomy，TURP)或前列腺摘除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中有2.4%存在局灶性偶發(fā)癌 。3 3 顧方六，前列腺疾?。ㄒ唬┝夹郧傲邢僭錾颓傲邢侔┑牧餍胁W(xué)J.實(shí)用醫(yī)學(xué)

4、雜志，2000，16(12)：977前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的血供前列腺的血供根據(jù)高元安5 的研究，(72例, 共237支供血?jiǎng)用})膀胱下動(dòng)脈69支髂內(nèi)動(dòng)脈63支膀胱上動(dòng)脈14支陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈52支直腸下動(dòng)脈29支5高元安, 黃 燕, 張 清等。前列腺供血?jiǎng)用}的來(lái)源及臨床意義J.介入放射學(xué)雜志,2008,9,17(9):634-636.前列腺供血?jiǎng)用}復(fù)雜，前列腺供血?jiǎng)用}復(fù)雜，常有數(shù)支動(dòng)脈同時(shí)參與供血。常有數(shù)支動(dòng)脈同時(shí)參與供血。綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法二、材料與方法 三、結(jié) 果 四、討 論 五、小結(jié)與展望二、材料與方法二、材料與方法 2.1 曲線模型的建立：曲線模型的建立： 前列

5、腺結(jié)節(jié)分3類，即良性增生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)和癌結(jié)節(jié)，并回顧性進(jìn)行CT同層灌注+延遲增強(qiáng)掃描：其中前列腺癌2例，良性前列腺增生5例，不典型增生2例，參照國(guó)內(nèi)作者研究6、7 得出3種不同類型TDC（time density curve）趨勢(shì)曲線。6倪新初，沈鈞康，陸之安等，前列腺癌與良性前列腺增生癥的MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與血管生成的相關(guān)性研究J.中華放射學(xué)雜志，2005，39(01):54-59. 7劉金剛，王濱，牛慶亮等，前列腺癌MSCT多期增強(qiáng)特征與bFGF及血管生成關(guān)系的研究J.臨床放射學(xué)雜志，2008，27(06): 807-810. 三種不同類型TDC趨勢(shì)曲線前列腺癌前列腺癌TDCTDC曲線曲

6、線: : 速升速降型（速升速降型（型）型）前列腺增生前列腺增生TDCTDC曲線曲線: : 緩慢上升型（緩慢上升型（ 型）型）不典型增生不典型增生TDCTDC曲線曲線: :速升緩降型（速升緩降型（型）型） 2.2病人入選標(biāo)準(zhǔn)：病人入選標(biāo)準(zhǔn)： PSA（前列腺特異抗原）4ng/ml，雙腎功能良好者。 2.3設(shè)備及掃描方法、后處理：設(shè)備及掃描方法、后處理： 先行平掃，掃描范圍包括膀胱、前列腺及精囊腺。選前列腺中心層面行同層動(dòng)態(tài)掃描。具體方法如下：部分病人采用日本東芝（Toshiba）公司生產(chǎn)的國(guó)際先進(jìn)四層螺旋CT掃描機(jī)，120kV，220-250mA，0.5s，層厚7mm，總層厚28mm。部分病人采用

7、西門(mén)子 SOMATOM Definition AS+ 128層螺旋CT，120kV，220-250mA，掃描范總層厚為3.84cm，后處理重建可采取2mm、5mm、7mm層厚重建自動(dòng)單管高壓注射器。造影劑濃度300mgI/ml，注射速率5ml/s，總量按1.5ml/kg計(jì)算，造影劑濃度370mgI/ml，采用高壓雙筒注射器，首先預(yù)注射0.9%生理鹽水，6ml/s，總量約20ml，接著注射造影劑，5.0ml/s，總量按1.5ml/kg計(jì)算，最后再注射總量約40ml，0.9%生理鹽水，6ml/s灌注+延遲增強(qiáng)方式8秒開(kāi)始3s/次曝光（每3秒一次曝光）18秒1s/次曝光6s/次曝光260秒14s/次

8、曝光350秒42秒91秒30s/次曝光可以適宜調(diào)整，以降低放射幅射劑量 所得圖像傳入工作站，并進(jìn)行后處理。ROI選擇避開(kāi)血管與組織邊緣；選擇范圍在2030 mm2之間 (不低于50像素 )； 登記及記錄所選ROI的TDC趨勢(shì)曲線形狀。 2.4 分析：分析： 因?yàn)門(mén)DC的峰值與峰值時(shí)間影響因素較多，因而采用TDC趨勢(shì)曲線進(jìn)行分析。型TDC趨勢(shì)曲線為速升速降型，出現(xiàn)峰值時(shí)間較短，峰值較高，可見(jiàn)速升支及速降支。型TDC趨勢(shì)曲線為速升速降型，出現(xiàn)峰值時(shí)間較短，峰值較高，可見(jiàn)速升支及速降支，如圖。峰值時(shí)間隨著掃描時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)峰值時(shí)間隨著掃描時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)型趨勢(shì)曲線為速升緩降型，出現(xiàn)峰值時(shí)間較短，峰

9、值不太高，接著為平臺(tái)期，未見(jiàn)速降支。不典型增生結(jié)節(jié)、良性增生及前列腺癌可以表現(xiàn)為此類型曲線，但比例不同。型趨勢(shì)曲線為速升緩降型，出現(xiàn)峰值時(shí)間較短，峰值不太高，接著為平臺(tái)期，未見(jiàn)速降支。 2.5 B超穿刺超穿刺 將前列腺分區(qū)畫(huà)圖如下，并標(biāo)上標(biāo)號(hào)，按標(biāo)號(hào)進(jìn)行穿刺并分開(kāi)發(fā)結(jié)果，如下圖。13421區(qū)右側(cè)葉外周帶4區(qū)左側(cè)葉外周帶2區(qū)右側(cè)葉中央帶3區(qū)左側(cè)葉中央帶 2.6 前列腺增生與前列腺癌微血管病理前列腺增生與前列腺癌微血管病理分析情況：分析情況： 進(jìn)行灌注式掃描的病人，其中共30個(gè)病人電切或穿刺標(biāo)本（前列腺增生18例，前列腺癌12例）均采用相應(yīng)區(qū)域行蘇木素2伊紅(HE) 染色，免疫組化VEGF（血管內(nèi)

10、皮生長(zhǎng)因子） 及CD34（MVD微血管密度）測(cè)定。 免疫組化結(jié)果觀察: (1)VEGF 表達(dá)表達(dá):以細(xì)胞漿呈棕黃色或棕褐色著色為VEGF 陽(yáng)性細(xì)胞。每張切片在低倍鏡( 40) 下觀察全片,選擇陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)分布最密集的區(qū)域(“熱點(diǎn)”, hot spot ) , 換高倍鏡( 200) ,記數(shù)3 個(gè)“熱點(diǎn)”陽(yáng)性和陰性細(xì)胞數(shù), 0-25%，VEGF表達(dá)為陰性， 25%VEGF表達(dá)為陽(yáng)性。 (2) MVD 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù):以棕黃色染色的內(nèi)皮細(xì)胞作為單個(gè)可記數(shù)的微血管。首先在低倍鏡( 40) 下觀察全片,找出微血管最密集區(qū)域(“熱點(diǎn)”) ,換高倍鏡( 200) ,每張切片記數(shù)3 個(gè)“熱點(diǎn)”,取平均值作為MVD ,

11、表示為微血管數(shù)/視野。綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結(jié)三、結(jié) 果果 四、討 論 五、小結(jié)與展望三、結(jié)果三、結(jié)果 31 TDC趨勢(shì)曲線前瞻性應(yīng)用并分析趨勢(shì)曲線前瞻性應(yīng)用并分析 根據(jù)TDC趨勢(shì)曲線分型，前瞻性分析： 2008年8至12月，共有12人次進(jìn)行掃描。2010年6月至12月，共有48人次進(jìn)行掃描。共檢查60例，并進(jìn)行前瞻性診斷，其中41例，經(jīng)過(guò)穿刺或手術(shù)病理確診，詳情請(qǐng)見(jiàn)下表：表表1 TDC趨勢(shì)曲線分型并應(yīng)用于診斷的結(jié)果報(bào)表（例）趨勢(shì)曲線分型并應(yīng)用于診斷的結(jié)果報(bào)表（例）前瞻性分析病理無(wú)病理前列腺癌良性增生不典型增生型速升速降型TDC趨勢(shì)曲線1711204型緩慢上升型TDC趨勢(shì)

12、曲線2521508型速升緩降型TDC趨勢(shì)曲線184347總計(jì)601720419采用Kappa分析，統(tǒng)計(jì)軟件SPSS，kappa值=0.581，檢驗(yàn)效能比較低。 ValueAsymp. Std. Error(a)Approx. T(b)Approx. Sig.Measure of AgreementKappa.581.1025.308.000N of Valid Cases41 表表2 TDC趨勢(shì)曲線分型并應(yīng)用于診斷的結(jié)果報(bào)表（例）趨勢(shì)曲線分型并應(yīng)用于診斷的結(jié)果報(bào)表（例）前瞻性分析病理無(wú)病理前列腺癌良性增生型速升速降型TDC趨勢(shì)曲線171134型緩慢上升型TDC趨勢(shì)曲線252158總計(jì)42131

13、512采用Kappa分析，統(tǒng)計(jì)軟件SPSS，kappa值=0.729，檢驗(yàn)效能較高。 ValueAsymp. Std. Error(a)Approx. T(b)Approx. Sig.Measure of AgreementKappa.729.1263.990.000N of Valid Cases30 3.2 免疫組化結(jié)果：前列腺癌組(12例)，VEGF呈陽(yáng)性；前列腺增生(18例)，VEGF呈陰性。 CD34計(jì)數(shù)：前列腺增生共18例，前列腺癌共12例，高倍鏡( 200)單位視野下，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，每張切片記數(shù)3 個(gè)“熱點(diǎn)”,取平均值作為MVD ,表示為微血管數(shù)/視野，采用獨(dú)立

14、樣本t-檢驗(yàn)。表2 前列腺增生與前列腺癌組CD34染色高倍鏡( 200)血管數(shù)的報(bào)表（個(gè)） 圖A：前列腺良性增生CD34 染色MVD 值低(200)圖B：前列腺癌CD34 染色MVD 值高(200)圖A：前列腺良性增生VEGF陰性表達(dá)(200)圖B：前列腺癌VEGF陽(yáng)性表達(dá)(200)綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結(jié) 果 四、討四、討 論論 五、小結(jié)與展望四、討論四、討論 4.1 CT灌注灌注+延遲增強(qiáng)掃描：延遲增強(qiáng)掃描： CT灌注成像是指在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)不斷的掃描，以獲得對(duì)比劑首過(guò)該層面內(nèi)每一像素的密度變化，經(jīng)軟件處理獲得各種灌注參數(shù)的圖像。 在灌注和延

15、遲增強(qiáng)掃描時(shí)可以輕易獲得時(shí)間密度曲線(Time Density Curve ，TDC)，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為注藥后增加的CT值，所反映的是對(duì)比劑在該器官中濃度的變化，進(jìn)而間接反映組織器官內(nèi)灌注量的變化，再?gòu)亩从辰M織器官的微血管密度, 使灌注成像在腫瘤活動(dòng)性、病理分級(jí)及預(yù)后評(píng)估成為可能。4.2 TDC曲線形成的病理基礎(chǔ)曲線形成的病理基礎(chǔ) 腫瘤從無(wú)血管到微血管形成，最終使血管網(wǎng)絡(luò)化，腫瘤體積不斷倍增。由于腫瘤血管生成因子的作用(如VEGF)和周圍宿主血管參與腫瘤血管的形成，在腫瘤增生迅速的區(qū)域腫瘤血管分布總是較豐富。 最近的研究表明，前列腺癌比前列腺增生和正常前列腺組織血管都多8。 8Stef

16、anou D，Batistatou A，Kamina S，etal. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF)and association with microvessel density in benign prostatic hyperplasia and prostatecancer J .InVivo，2004，18：155-160 . 本研究中：CD34染色，高倍鏡( 200)單位視野下，前列腺增生微血管個(gè)數(shù)為：29.326.819；前列腺癌微血管個(gè)數(shù)：54.5011.438。兩均數(shù)相比，P0.01，認(rèn)為兩者具有

17、顯著差異性。也就是說(shuō)前列腺癌的微血管數(shù)目比前列腺增生的多。 組織的病理微血管特性決定了其強(qiáng)化特征，因此前列腺癌TDC曲線與前列腺增生TDC曲線有著本質(zhì)性的不同。 速升支是由于前列腺癌的微血管密度較高，血管通透性增多 速降支是由于1、腫瘤的間質(zhì)較為致密且缺乏正常的結(jié)構(gòu)，從而減少造影劑在腫瘤間質(zhì)內(nèi)彌散；2、動(dòng)靜脈短路；從而形成了曲線的速降支前列腺癌前列腺癌TDCTDC趨勢(shì)曲線（趨勢(shì)曲線（型）：速升速降型型）：速升速降型綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結(jié) 果 四、討 論 五、小結(jié)與展望五、小結(jié)與展望五、結(jié)論 前列腺2種不同類型（ 型與型）TDC曲線可應(yīng)用于前列腺結(jié)節(jié)定性診斷。 TDC曲線的擴(kuò)展應(yīng)用，型與型曲線完全不同，定義“早強(qiáng)早退”結(jié)節(jié)為癌，而繼續(xù)強(qiáng)化結(jié)節(jié)為良性增生結(jié)節(jié)。因而可以粗略建立針對(duì)前列腺的多期增強(qiáng)CT掃描。A圖為前列腺癌：癌灶在右側(cè)葉，平掃：右側(cè)葉稍大。圖為前列腺癌：癌灶在右側(cè)葉，平掃：右側(cè)葉稍大。增強(qiáng)早期