介入治療新技術(shù)應(yīng)用護(hù)理策略

1、介入治療新技術(shù) 應(yīng)用護(hù)理策略 李惠珠 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院未來導(dǎo)管室：未來導(dǎo)管室： 1.介入治療中心 2.信息化的應(yīng)用 3.先進(jìn)影像技術(shù) 4.多學(xué)科的協(xié)作 5.規(guī)范化的管理 6.嚴(yán)格指控標(biāo)準(zhǔn) 7.專業(yè)護(hù)理技能 8.安全優(yōu)化護(hù)理配合介入治療發(fā)展介入治療發(fā)展打破科室界限跨領(lǐng)域合作先心封堵、瓣膜植入等醫(yī)療、護(hù)理、患者心血管、結(jié)構(gòu)性心臟病、瓣膜病、高血壓多科室合作介入技術(shù)深入拓展降低各種風(fēng)險(xiǎn)心血管心血管介入治介入治療療 新技新技術(shù)術(shù) 經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)(TAVI)(TAVI) 是近年來介入心臟病學(xué)研究和介入治療的一個新領(lǐng)域、新突破。自2002年首例病人接受經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)以

2、來，目前全球已有超過2萬個病人獲益。 國內(nèi)率先開展的有阜外、301、華西、上海中山、上海長海等醫(yī)院。 經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)還不是治療主動脈瓣狹窄的首選方法，在一些不適合外科手術(shù)的高危病人中.(高齡、慢性肺病、腎衰、貧血、腫瘤) 經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)的確是一個有效的療法是這類病人的福音。 臨床研究資料顯示，在適合的患者成功的經(jīng)皮主動脈瓣置換整體上是安全、有效的。 途徑：經(jīng)股動脈穿刺途徑，將瓣膜輸送到原來瓣膜位置后，擴(kuò)張以后取代原來的瓣膜行使正常功能。 經(jīng)胸部小切口， 通過病人心尖 直接把人工心臟瓣膜植入。 后者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且成功率低 護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理準(zhǔn)備 介入雜交手術(shù)室，（100級層流標(biāo)準(zhǔn)） 內(nèi)、外

3、、麻醉及影像科醫(yī)護(hù)相關(guān)人員 各種急救儀器設(shè)備、氣管插管麻醉機(jī) 備有各類常用、急救、麻醉相關(guān)藥品 手術(shù)無菌物品（輔料、吸氧、吸痰等） 加長手術(shù)治療車（方便臺上材料擺放） TAVI手術(shù)相關(guān)各類造影治療導(dǎo)管材料 護(hù)理配合護(hù)理配合 積極協(xié)調(diào)TAVI治療人員組織安排 落實(shí)護(hù)理崗位分工明確避免忙亂 及時觀查病情配合各項(xiàng)急救操作 準(zhǔn)確核對、執(zhí)行術(shù)中各項(xiàng)醫(yī)囑 經(jīng)皮二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)術(shù)經(jīng)皮二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)術(shù) 傳統(tǒng)外科二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)需要開胸和體外循環(huán),人體的創(chuàng)傷大,對不能耐受體外循環(huán)者和高齡患者有一定的并發(fā)癥和死亡率，風(fēng)險(xiǎn)較高。 經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)可使二尖瓣瓣環(huán)縮小,使后瓣前移靠近前瓣以減輕關(guān)閉不全?？蛇_(dá)到

4、治療效果減少手術(shù)并發(fā)癥。 經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)裝置，借助傳送系統(tǒng)和超聲定位，經(jīng)房間隔穿刺，利用夾鉗永久鉗夾二尖瓣最大反流處游離緣，實(shí)現(xiàn)類似于外科“邊對邊”縫合效果。經(jīng)皮“邊對邊”修復(fù)術(shù)具有可靠的安全性和有效性,可減少與二尖瓣后葉瓣環(huán)的相對距離，使瓣環(huán)縮小達(dá)到二尖瓣口面積減少從而減少反流量。改善患者左心功能及有效提高生活質(zhì)量。經(jīng)股靜脈輸送將二尖瓣夾準(zhǔn)確送入。釋放二尖瓣夾合器，使得夾住二尖瓣前后葉的中部，從而減少二尖瓣返流。并發(fā)癥并發(fā)癥 房間隔穿刺心包填塞發(fā)生 麻醉意外心肺功能不穩(wěn)定 二尖瓣夾脫落而引發(fā)栓塞護(hù)理配合護(hù)理配合 準(zhǔn)備食道超聲檢查儀 無菌物品及導(dǎo)管材料 觀察患者生命體癥變化 配合急救及藥悈使用

5、 左心室減容術(shù)：左心室減容術(shù)： 是一種新的有效的治療終末期擴(kuò)張性心肌病的外科手術(shù)。手術(shù)的基本原理即是切除左室游離壁部分心肌,使左心室盡量恢復(fù)至正常大小,降低左室壁張力,減少心肌耗氧量,增強(qiáng)心肌收縮力,改善心功能。經(jīng)導(dǎo)管左心室減容術(shù)經(jīng)導(dǎo)管左心室減容術(shù) 近年來介入方法治療左心室壁瘤的新技術(shù)。 （研究和臨床階段） 利用左室分區(qū)設(shè)備（降落傘裝置）縮小心室 無效心腔，以減少病人左室舒張末期和收縮末期 容積，從而改善病人心力衰竭等級。 經(jīng)皮植入心室分隔裝置治療缺血性心力衰竭的新技術(shù)，該技術(shù)利用一種新型的心室分隔裝置（VPD）“降落傘”，經(jīng)介入技術(shù)植入左室前壁心尖部，在無功能、受損心肌和健康、功能良好心肌之

6、間形成一個屏障，達(dá)到減少左心室腔容積、降低心室壁張力、重建左心室最佳的容積與形狀的目的。目前、歐美許多心臟中心已經(jīng)開始應(yīng)用于心衰的臨床治療，效果滿意。國內(nèi)阜外、北大、中山等醫(yī)院 已成功治療患者。 經(jīng)皮左室重建裝置，旨在縮小左室容積、改善左室形態(tài)的同時減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以提高患者心功能、改善患者癥狀。該裝置整體呈降落傘狀，由聚四氟乙烯薄膜覆蓋在一個鎳鈦合金錐形框架，該裝置可以放置到左室心尖部并將梗死的心肌與左心室隔離，從而重建左室的形態(tài)并縮小其體積。 手術(shù)操作手術(shù)操作 采用局部麻醉，穿刺右股動脈，置入 16F 的輸送鞘管，在體外裝載 裝置后，直于輸送系統(tǒng)，將之經(jīng)股動脈送至左室心尖部，使用內(nèi)置的擴(kuò)張

7、球囊打開裝置，將之固定在左室心尖部，后釋放裝置。護(hù)理配合護(hù)理配合 有效的監(jiān)測術(shù)中患者心電圖、 動脈血壓、心功能。 備有強(qiáng)心利尿藥物。 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù) 左心耳封堵術(shù)：通過微創(chuàng)方法閉合房顫患者血栓發(fā)生的根源部位左心耳，消滅房顫患者血栓的“根據(jù)地”，從而預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生，降低患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。 左心耳封堵術(shù)，最重要的是，對于沒有其他治療方式可以選擇的患者而言，它是唯一之選。它可以有效地幫助不能實(shí)施手術(shù)的患者實(shí)施左心耳封堵。以達(dá)到理想臨床治療。左心耳封堵術(shù)是目前全球預(yù)防房顫患者卒中的治療新趨勢，并有望成為房顫患者預(yù)防腦卒中的常規(guī)治療手段。封堵操作 經(jīng)股靜脈穿刺進(jìn)入 影像下房間隔穿刺 超聲下

8、測量左心耳 根據(jù)測量位置大小 選擇相關(guān)封堵器材 再經(jīng)超聲準(zhǔn)確定位 造影后釋放封堵器 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 術(shù)中發(fā)生血栓、腦卒中以及心包填塞。 據(jù)報(bào)道已經(jīng)將并發(fā)癥的發(fā)生率從4降到了1。專家認(rèn)為經(jīng)過長期的研究完善之后，操作引起并發(fā)癥都將是可避免護(hù)理配合護(hù)理配合 準(zhǔn)備相關(guān)導(dǎo)管材料 觀察有無血栓脫落 及心包填塞發(fā)生。 研究表明能阻斷交感神經(jīng)，能使血壓的下降。去腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓可以降低血壓、減少服降壓藥種類或藥量，對胰島素抵抗、呼吸睡眠暫停綜合征、充血性心衰具有潛在的益處。 不是所有頑固性高血壓患者都能行此手術(shù)，以下患者是不適合行此手術(shù)：繼發(fā)性高血壓，急性心肌梗塞，高危的不穩(wěn)定型心絞痛，

9、未控制的、伴有血流動力學(xué)障礙的心律失常，有癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄，未控制的有癥狀心衰，急性肺栓塞或肺梗死，急性心肌炎或心包炎，急性主動脈夾層，6月內(nèi)急性腦卒中，存在副腎動脈，主腎動脈過短無法實(shí)施充分消融，重度腎功能不全，腎動脈內(nèi)血栓或不穩(wěn)定斑塊。 去腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)操作 股動脈或橈動脈處穿刺建立手術(shù)通路腎動脈造影消融導(dǎo)管置入腎動脈主干沿一側(cè)腎動脈主干取4-6個靶點(diǎn)以螺旋形由遠(yuǎn)至近消融，以同樣方法消融對側(cè)腎動脈最后腎動脈造影觀察有無腎動脈夾層最后手術(shù)結(jié)束，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥。 由于射頻消融需要對腎動脈長、短軸6個部位消融，每個消融時間2分鐘，消融能量透過血管壁傳導(dǎo)至交感神經(jīng)末梢而使之失活，

10、因此不可避免的會導(dǎo)致腎動脈內(nèi)皮的損傷，這些損傷會導(dǎo)致腎動脈結(jié)構(gòu)的改變甚至發(fā)生狹窄，一旦產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，因此術(shù)中監(jiān)測腎動脈血流尤為重要。術(shù)前：24h動態(tài)血壓、 腎功能檢驗(yàn)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中：心率、血壓、 呼吸 神志、疼痛術(shù)后：血壓監(jiān)測 水化治療（補(bǔ)液2000-3000口服4h800）造影術(shù)后對比劑腎病常發(fā)生于造影后，充分水化治療是最簡單、最經(jīng)典、也是被證實(shí)行之有效的預(yù)防對比劑腎病的方法。水化的方法可以是靜脈補(bǔ)液，也可以是口服補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液的方式為根據(jù)患者心功能，24小時補(bǔ)液量2000-3000ml.口服補(bǔ)液一般是由護(hù)理人員鼓勵患者在介入治療后4小時內(nèi)飲水量不少于800ml,促進(jìn)對比劑排泄.護(hù)

11、理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)患者服藥的依從性 介入治療后患者血壓都有不同程度的下降，部分患者盲目認(rèn)為介入治療后口服降壓藥可以停止服用，護(hù)理人員應(yīng)及時指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，告誡患者不可隨意減藥、停藥，防止高血壓復(fù)發(fā)，造成身體的損害。根據(jù)不同患者血壓下降的情況，遵醫(yī)囑減少降壓藥物的種類和數(shù)量。隨著術(shù)后血壓的變化，以最少的藥量達(dá)到控制血壓的目的。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 冷凍球囊消融是繼傳統(tǒng)的逐點(diǎn)射頻能量消融之后心律失常治療新技術(shù)，是通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，在球囊接觸處進(jìn)行消融，使得目標(biāo)消融部位溫度降低，病變的心肌細(xì)胞遭到破壞，阻止異常電信號的傳遞，從而達(dá)到預(yù)防和治療房顫的目的。 冷凍球囊導(dǎo)管通過

12、靜脈穿刺送到心房。同時心內(nèi)標(biāo)測可使手術(shù)更加流暢。更易于醫(yī)生操作，縮短了手術(shù)時間，治療有效性高，并減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者疼痛度，臨床優(yōu)勢明顯。 隨著射頻技術(shù)的進(jìn)步和臨床操作水平的提高，目前射頻消融術(shù)已成為臨床治療快速性心律失常的一線治療方法。 近年來冷凍消融術(shù)也作為一種新的消融能源，開始在國內(nèi)外應(yīng)用于臨床心律失常的消融治療，其療效也得到了臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)證實(shí)。與射頻消融相比，在房顫的消融術(shù)中，冷凍消融術(shù)是一種安全無痛的術(shù)式，肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)很低，特別是靠近房室結(jié)的部位消融，房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率極低，是一種新的心律失常安全消融能源。 有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)冷凍球囊導(dǎo)管消融系統(tǒng)的能

13、源和傳統(tǒng)的射頻能源不同，可以減少心內(nèi)膜表面的損害，從而減少附壁血栓的形成，降低術(shù)中和術(shù)后腦血栓的危險(xiǎn)。而且，冷凍球囊可以使得病變組織的損傷更均勻，更透徹，提高遠(yuǎn)期的成功率，并減少復(fù)發(fā)。 冷凍消融過程中，電極頭端會牢牢地吸附在心肌上，形成良好的貼靠，同時也防止消融導(dǎo)管在靶點(diǎn)位置脫落，形成不必要的損傷。 降低血栓的形成 細(xì)胞整體結(jié)構(gòu)保持相對完整，周圍的纖維結(jié)締組織不受破壞， 減少血管狹窄的概率 冷凍消融后的靶點(diǎn)不易產(chǎn)生血栓，有助于冠狀竇在內(nèi)的腔靜脈消融，對于房顫消融具有意義。 患者疼痛度降低術(shù)中減少使用鎮(zhèn)靜劑。介入術(shù)中并發(fā)癥：介入術(shù)中并發(fā)癥： 迷走反射 血管損傷 血栓脫落 心包填塞 心律失常 介入治療護(hù)理配合：介入治療護(hù)理配合： 用心用心 用腦用腦 用技能