血液內科專業(yè)6個病種臨床路徑

1、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 76 號文件附件骨髓增生異常綜合征- 難治性貧血伴原始細胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑（ 2011 年版）一、骨髓增生異常綜合征- 難治性貧血伴原始細胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為MDS-RAEB（ ICD:D46.201 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標準（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008 年，第三版）、 World Health Organization Classificationof Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic an

2、d Lymphoid Tissue. （ 2008）、 NCCN clinical practice guidelinesin oncology: myelodysplasticsyndromes(V.2.2010 。診斷標準 :1.RAEB- :（ 1）外周血 :血細胞減少;原始細胞<5%;無Auer 小體 ;單核細胞× l09 / L 。（ 2）骨髓： 1 系或多系發(fā)育異常；原始細胞 5%9%；無 Auer 小體。2.RAEB-（ 1）外周血：血細胞減少；原始細胞5%19%；有或無Auer 小體 ；單核細胞<l × l0 9/ L。（ 2）骨髓： 1 系或多

3、系發(fā)育異常；原始細胞 10%19%；有或無Auer 小體。（三）治療方案的選擇。根據(jù)鄧家棟臨床血液學（鄧家棟主編，上?？茖W技術出版社 ,2001 年，第一版）、內科學（葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社）、內科學（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社， 2010，第二版）、 NCCN clinical practice guidelines inoncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010。首先進行診斷分型，然后根據(jù)MDS國際預后積分系統(tǒng)（IPSS）（見表1）進行預后分組。表1評價MDS預后的國際積分系統(tǒng)（IPSS）預后相關變量值評 分00.51.01.52.0

4、骨髓<55-10-21-30原始細胞(%核型好中等壞細胞0/12/3減少1.不同危險組的積分：（1）低度： 0；（ 2）中度： -1， 0.51.0；（ 3）中度： -2， 1.52.0；（ 4）高度 2.5。2.核型：（1）好、正?；蛴幸韵聨追N核型改變之一：-Y，del(5q,del(20q ；（ 2）不良、復雜 (3 種異常核型改變或 7 號染色體異常；（ 3）中等，介于二者之間。3.細胞減少：（ 1）血紅蛋白 100g L；（ 2）中性粒細胞 1.5 ×109/L；（ 3）血小板 <100×109/L 。（四）標準住院日為30 天內。（五）進入路徑標準。1

5、.第一診斷必須符合 ICD:D46.201 骨髓增生異常綜合征 -難治性貧血伴原始細胞過多（ MDS-RAEB）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī) +血涂片形態(tài)學分析、網(wǎng)織紅細胞、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；（ 2）骨髓穿刺：形態(tài)學、細胞化學、免疫表型分析、細胞/ 分子遺傳學；（ 3）骨髓活檢：形態(tài)學、免疫組織化學；（ 4）肝腎功能、電解質、輸血前檢查、血型；（ 5）胸片、心電圖、腹部 B 超、心臟超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：白血病相關基因檢測

6、、骨髓祖細胞培養(yǎng)、 HLA 配型、凝血功能、溶血相關檢查、葉酸、維生素 B12、鐵蛋白、鐵代謝相關檢查、感染部位病原菌培養(yǎng)等。（七）治療開始于診斷明確后第1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1.支持對癥治療。2.化療：可選擇下列藥物進行單藥或聯(lián)合化療。如高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物或預激化療等。3.去甲基化治療。4.可選擇沙利度胺治療。（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間或退出路徑。2.已明確診斷并決定進行造血干細胞移植的患者退出此路徑。二

7、、骨髓增生異常綜合征臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 骨髓增生異常綜合征（ICD:D46.201 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 30 天時住院第 2住院第1天天間主 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房要 完成病歷書寫 完成入院檢查診 開化驗單 骨髓穿刺術（形態(tài)學、病理、免疫分型、細胞、分子遺傳學檢查等） 對癥支持治療療 繼續(xù)對癥支持治療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病工危通知，并簽署病重或病危通知書 完成必要的相關科室會診作 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷同意書書寫 向患者及家屬交待病情及其注意

8、事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 血液病護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 一級護理 其他醫(yī)囑 飲食臨時醫(yī)囑： 視病情通知病重或病危 血常規(guī) 其他醫(yī)囑 骨穿重臨時醫(yī)囑： 骨髓相關檢查點 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 輸注紅細胞或血小板（有指征醫(yī) 肝腎功能、電解質、凝血功能、血時）型、輸血前 其他醫(yī)囑囑檢查 胸片、心電圖、腹部 B 超、心臟超聲 輸注紅細胞或血小板（有指征時） 溶血相關檢查 感染部位病原學檢查（必要時） 其他醫(yī)囑主 介紹病房環(huán)境、設施和設備要護理 入院護理評估工 宣教 觀察患者病情變化作病 無 有，原因：情變異1.記 2.無 有，原因：1.2.錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 3-5 天住院第 6-

9、21天主 上級醫(yī)師查房 復查血常規(guī)要上級醫(yī)師查房，注意病情變化 觀察血紅蛋白、白細胞、血小板計數(shù)變化診 根據(jù)體檢、骨髓檢查結果和既往資料，進行鑒別療診斷和確定診斷住院醫(yī)師完成病歷書寫復查血常規(guī) 根據(jù)其他檢查結果進行鑒別診斷，判斷是工否合并其他疾病作 開始治療 保護重要臟器功能 注意觀察藥物的副作用，并對癥處理，完成病程記錄注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）長期醫(yī)囑 （視情況可第二天起開始治療）： 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查血生化、電解質 輸血醫(yī)囑（有指征時）重 對癥支持點 其他醫(yī)囑醫(yī) CAG 方案 : ACR 7-12mg/m2， d

10、1-8；囑Ara- C 10mg 15/m2/ 次， q12h,d1-14；G-CSF 200 g/ （ m2· d）， d1-14。當中性粒細胞絕對值計數(shù)（ ANC） 5× 109/L 或白細胞（ WBC） 20× 109/L 時， G-CSF暫停或減量 HAG 方案 :HHT 2mg/d,d1-8； Ara- C 1015mg/m2/ 次， q12h ， d1-14；G-CSF 200 g/ （ m2· d），第 114長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質輸血醫(yī)囑（必要時）G-CSF5g/(Kg

11、?d（必要時）影像學檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)天。當中性粒細胞絕對值計數(shù)（ ANC） 5× 109/L 或白細胞（ WBC） 20× 109/L 時， G-CSF暫停或減量 DA：DNR 45mg/m2 / 天× 3 天； Ara-C 100mg/m2 / 天× 7 天 HA：HHT 2 mg/m2 / 天× 7 天； Ara-C 100 mg/m2 / 天× 7 天 IA ：Idr 8mg /m2 / 天× 3 天； Ara-C 10 mg/m2 / 天× 7 天 去甲基化藥物 地西他濱， 20mg/（ m2&#

12、183; d）， 靜脈輸注，第 1-5 天。 沙利度胺： 100 mg/ 天（必要時）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥骨穿（可選）骨髓形態(tài)學（可選）其它醫(yī)囑主隨時觀察患者病情變化隨時觀察患者要情況心理與生活護理護心理與生活護 化療期間囑患者多飲水理理工 化療期間囑患者多作飲水病無 有，原因：無 有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時住院第 30 天間住院第 22-29 天（出院日）主上級醫(yī)師查房要住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫診根據(jù)血常規(guī)情況，決定復查療骨穿工 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項

13、，如返院復診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等作長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像學） 其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：重骨穿點骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢醫(yī)測囑血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細胞移植條件者）G-CSF 5g/(Kg?d （必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)其它醫(yī)囑主 觀察患者病情變化 指導患者辦理出院手續(xù)要護理工作病無 有，原因：無 有，原因：情1.1.2.2.變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名慢性髓細胞白血病臨床路徑（ 2011 年版）一、慢性髓細胞白血病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性髓細胞白血?。↖CD-C92

14、.101）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標準（張之南、沈悌主編，科學出版社， 2008 年，第三版）、World Health OrganizationClassification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors ofHaematopoietic and Lymphoid Tissue. （ 2008）。1.慢性期。（ 1）臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕、脾大等癥狀。（ 2）血象：白細胞計數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒細胞，原始細胞 <5% 10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。（ 3）骨髓象

15、：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原始細胞<10%。（ 4）細胞或分子遺傳學：有 Ph 染色體或 BCR-ABL融合基因。2.加速期：出現(xiàn)下述情況。（1）治療過程中進行性白細胞升高（ >10109/L）和 / 或脾臟進行性腫大。（ 2）非藥物引起的血小板進行性降低（ <100109/L）或增高（ >1000109/L）。（ 3）原始細胞在血和 / 或骨髓中 10%，但低于 20%。（ 4）外周血嗜堿性粒細胞 >20%。（ 5）出現(xiàn) Ph 染色體以外的其他染色體異常。3.急變期：具有下列之一者。（ 1）原始粒細胞或原淋巴細胞 +幼淋巴

16、細胞或原單 +幼單核細胞在外周血或骨髓中 >20%。（ 2）外周血中原始細胞 +早幼粒細胞 >30%。（ 3）骨髓中原始粒細胞 +早幼粒細胞 >50%。（ 4）有髓外原始細胞浸潤。（三）治療方案的選擇（限于慢粒慢性期）。根據(jù)鄧家棟臨床血液學（鄧家棟主編，上?？茖W技術出版社 ,2001 年，第一版）、內科學（葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社， 2008 年，第七版）、慢性髓細胞白血病中國專家共識（ 2009）。1.白細胞瘀滯癥和血小板異常增多的緊急處理：（ 1）羥基脲（ 2）有條件行血細胞分離術。2.化學治療：（ 1）羥基脲；（ 2）白消安；（ 3）其他化療。3. -干擾素。

17、4.酪氨酸激酶抑制劑。5.異基因造血干細胞移植，選擇干細胞移植的患者應退出本路徑。（四）標準住院日為10 天內。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-C92.101慢性粒細胞白血病疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（ 2）骨髓細胞形態(tài)學檢查、骨髓活檢、細胞遺傳學和/ 或bcr/abl 基因檢測；（ 3）肝腎功能、電解質、血型、輸血前檢查；（ 4）胸片、心電圖、腹部 B 超。2.根據(jù)患者情況可選擇：免疫分型、凝血

18、功能、血沉。（七）治療開始于診斷第1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1.白細胞瘀滯癥的緊急處理：血涂片、_（ 1）白細胞單采；（2）羥基脲，同時水化堿化尿液。2.化學治療：（ 1）羥基脲：根據(jù)血象調整藥物劑量；（ 2）白消安：根據(jù)血象調整藥物劑量；（ 3）其他化療：可選擇高三尖杉酯堿、阿糖胞苷等。3.-干擾素： -干擾素 300 萬 500 萬單位 /m 2，皮下或肌注一次，每周3 7 次，持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。4.酪氨酸激酶抑制劑：首選伊馬替尼，治療劑量：400mg/d ，頓服。若不能耐受或耐藥可選擇二代酪氨酸激酶抑制劑。5.異基因造血干細胞移植：造血干細胞移植應在慢性粒細胞白血病慢性期待血

19、象及體征控制后進行，主要用于酪氨酸激酶抑制劑療效欠佳或加速急變的患者，年輕患者可適度放寬。進行異基因干細胞移植的患者應退出本路徑。（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間或退出路徑。2.干細胞移植的患者進入移植相關路徑。3.疾病進展期的患者退出路徑。二、慢性髓細胞性白血病臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 慢性粒細胞性白血病(ICD-C92.101患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日： 1

20、0 天內時間住院第1天住院第 2天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 完成入院檢查要 開化驗單 骨髓穿刺術診 對癥支持治療 繼續(xù)對癥支持治療療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病 完成必要的相關科室會診工危通知，并簽署病重或病危通知書作 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 向患者及家屬交待病情及注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 血液病護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 二級護理 其他醫(yī)囑 飲食臨時醫(yī)囑： 視病情通知病重或病危 血常規(guī)重 其他醫(yī)囑 骨穿及活檢術點/ 分子遺傳學、骨臨時醫(yī)囑 ： 骨髓形態(tài)學、細胞醫(yī)髓病理 血常規(guī)（含分類）、尿常規(guī)、大便常規(guī)

21、囑隱血 輸注紅細胞或血小板（有指征時） 血型、輸血前檢查、肝腎功能、電解質、 其他醫(yī)囑血沉、凝血功能 胸片、心電圖、腹部B 超 輸注紅細胞或血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑主要 介紹病房環(huán)境、設施和設備 觀察患者病情變化護理工作 入院護理評估病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名 宣教無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時住院第 39 天間 上級醫(yī)師查房主 復查血常規(guī) 根據(jù)體檢、骨髓檢查要結果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷診 根據(jù)其他檢查結果進住院第 10 天（出院日） 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后行鑒別診斷，判斷是

22、否合并療其他疾病工 開始治療 保護重要臟器功能作 注意觀察藥物的副作用，并對癥處理 完成病程記錄的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：根據(jù)白細胞水平調整劑量重 羥基脲 白消安點 干擾素 伊馬替尼醫(yī) 高三尖杉酯堿 阿糖胞苷囑 堿化水化 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查血生化、電解質 輸血醫(yī)囑（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑 觀察患者病情變化 指導患者辦理出院手續(xù)主要護理工作無 有，原因：無 有，原因：病1.1.情2.2.變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名慢性淋巴細胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑（ 201

23、1 年版）一、 慢性淋巴細胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性淋巴細胞白血病(CLL（ ICD-10:C91.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 2008 年 CLL 國際工作會議（IWCLL）采用的標準（ Guidelines for the diagnosis and treatment of chron-iclymphocytic leukemia: a report from the Interna-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia up-dating the National Cancer Insti

24、tute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-5456）。主要診斷依據(jù)有：1.外周血 B 淋巴細胞持續(xù) 5×109/L。2.形態(tài)以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞或不典型淋巴細胞（典型CLL,后者比例應 10%， 10% 55%時為伴幼稚淋巴細胞增多的CLL，而 55%時為幼稚淋巴細胞白血?。?。3.免疫分型：膜表面Ig 弱陽性，呈或 單克隆輕鏈型；CD5、 CD19、CD23、 CD43 陽性； CD20、 CD22 弱陽性； FMC7陰性； CD10、 Cyclin D1 陰性。根據(jù)流式細胞術檢測的免疫表型積分（見表

25、1），典型慢淋積分在4 5 分， 0 2 分可排除慢淋，而 3 分者需要排除其他類型淋巴增殖性疾病。表 1：診斷 CLL的免疫表型積分系統(tǒng)標記積 分10CD5陽性陰性CD23陽性陰性FMC7陰性陽性sIg弱陽性中等 / 強陽性CD22/CD79b弱陽性 / 陰性中等 / 強陽性（三）治療方案的選擇。根據(jù) NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, NonHodgkin s Lymphomas,V.2009。1.判斷治療指征：早期無癥狀的患者無需治療，每23 個月隨訪 1 次；進展期患者需要治療。治療指征有（至少滿足以下一個條件）：（1）進行性骨

26、髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/ 或血小板減少進展或惡化。輕度的貧血或血小板減少而疾病無進展時可以觀察。（ 2）巨脾 (左肋緣下 6cm 或進行性 / 有癥狀的脾腫大。（ 3）巨塊型淋巴結腫大 (最長直徑 10cm 或進行性 / 有癥狀的淋巴結腫大。（4）進行性淋巴細胞增多，如2 個月內增多 50%，或淋巴細胞倍增時間 (LDT 6 個月。（ 5）自身免疫性貧血和 / 或血小板減少對皮質類固醇或其他標準治療反應不佳。（ 6）至少存在下列一種疾病相關癥狀：在以前 6 月內無明顯原因的體重下降10%；嚴重疲乏（如ECOG體能狀態(tài) 2；不能工作或不能進行常規(guī)活動）；無其他感染證據(jù)，發(fā)熱>38.0，

27、2 周；無感染證據(jù)，夜間盜汗1 個月。2.若存在治療指征可選擇以下治療：（ 1）治療藥物：包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、氟達拉濱、米托蒽醌長春新堿、腎上腺糖皮質激素、阿霉素等化療藥物。（ 2）常用一線化療方案有：苯丁酸氮芥單用：48mg/ 天維持，根據(jù)血常規(guī)調整或0.4mg/kg ，每月用 5-7 天；MP 方案 :苯丁酸氮芥同上，強的松3060mg/ 天,用 57天，每 24 周重復；氟達拉濱單用：F 25mg/（ m2·d）， d15，每 28 天 1 療程；FC 方案 :F 25mg/ （ m2·d）， d13； CTX 250mg/（ m2·d）， d13，每

28、 28天 1 療程;RFC方案：利妥昔單抗375mg/m 2， d1； F 25mg/（ m2 ·d），d24； CTX 250mg/（ m2·d）， d24，每 28 天 1 療程 ,第二療程開始利妥昔單抗500mg/m 2， d1， FC劑量同前。（有條件時可使用此方案）。COP:環(huán)磷酰胺（ CTX） 750mg/m 2， d1；長春新堿（ VCR） :1.4mg/m 2,d1,最大劑量 2mg;潑尼松（ Pred） :60mg/m 2,d1 5；CHOP方案：在 COP基礎上，加用阿霉素 50mg/m 2 ，d1；化療藥物劑量根據(jù)患者情況可適當調整。3并發(fā)癥治療：（

29、1）并發(fā)自身免疫性溶血性貧血（ AIHA）或免疫性血小板減少 (ITP 時，可依次選擇腎上腺糖皮質激素治療，如潑尼松1 mg/ （ kgd）；靜脈丙種球蛋白(IVIG： IVIG 0.4 g/（ kgd）×5d；同時在并發(fā)癥控制前暫不應用氟達拉濱化療；（ 2）并發(fā)感染的治療：根據(jù)感染部位、病原學檢查或經(jīng)驗性選擇抗生素治療。（四）標準住院日為14 天內。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:C91.1慢性淋巴細胞白血病疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢

30、查項目：（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）外周血：免疫表型、細胞/ 分子遺傳學；（ 3）肝腎功能、電解質、輸血前檢查、血沉、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查、心電圖；（ 4）影像學檢查：胸片、腹部 B 超。2.根據(jù)患者情況可選擇：IgH 或 TCR基因檢測、染色體檢測（常規(guī)和 / 或 FISH）， Coombs 試驗、骨髓形態(tài)及病理（包括免疫組化）、骨髓細胞免疫表型、凝血功能、CT。（七）治療開始于患者診斷明確后。（八）選擇用藥。1.并發(fā)癥治療：反復感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者，可用糖皮質激素治療。2.化學治療：常用的藥物為苯丁酸氮芥、氟達拉

31、濱、環(huán)磷酰胺、糖皮質激素、米托蒽醌等。（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。2.病情進展或合并嚴重并發(fā)癥需要進行其他診斷和治療者退出路徑。二、慢性淋巴細胞白血病臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 慢性淋巴細胞白血病（ICD-10:C91.1 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日： 14 天內時間住院第 1天住院第 2天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 完成入院檢查要

32、 開化驗單 繼續(xù)對癥支持治療診 對癥支持治療 完成必要的相關科室會診療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫工危通知，并簽署病重或病危通知書作 向患者及家屬交待病情及其注意事項 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 血液病護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 二級護理 其他醫(yī)囑 飲食臨時醫(yī)囑：重 視病情通知病重或病危 血常規(guī)及分類點 其他醫(yī)囑 骨穿醫(yī)臨時醫(yī)囑 ： 骨髓形態(tài)學、病理、免疫組化囑 血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 外周血免疫表型 肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、血 外周血細胞 / 分子遺傳學型、輸血前檢查 自身免疫系統(tǒng)疾病篩查 胸片

33、、心電圖、腹部B超、 CT 輸血（有指征時） 輸血（有指征時）等支持對癥治療 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑主要 介紹病房環(huán)境、設施和設備 觀察患者病情變化護理 入院護理評估工作 宣教病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時住院第 14 天住院第 313 天間（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，根據(jù)體檢、各項檢查結果進行評估，確定有無并主發(fā)癥情況，明確是否出和既往資料，進行鑒別診斷和確院定診斷要完成出院記錄、根據(jù)其他檢查結果判斷是否合病案首頁、出院證明書并其他疾病診等開始治療，需要化療者家屬簽向患者交代出院療署化療知情同意書后的注意事項，如：返工保護重要臟器功能院復診的時

34、間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理注意觀察化療藥物的副作等用，復查血常規(guī)、血生化、電解作質等，并對癥處理完成病程記錄重長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開出院醫(yī)囑：始治療）：出院帶藥點苯丁酸氮芥單用： 4-8mg/ 天維 定期門診隨訪持，根據(jù)血常規(guī)調整或醫(yī)0.4mg/kg ， d1-3監(jiān)測血常規(guī)囑MP方案 : 苯丁酸氮芥同上；強的松 30-60mg/d,用 5-7 天氟達拉濱單用：F25mg/m2/d， d1-5FC方案 : F 25mg/m2/d，d1-3； CTX 250mg/m2/d， d1-3RFC方案 : F C同上；利妥昔單抗 375mg/m2， d1COP： CTX 750 mg/m2， d

35、1；VCR： 1.4mg/m2，d1； Pred60mg/m2,d1-5CHOP方案：在 COP基礎上，加用阿霉素50mg/m2， d1重要臟器保護，堿化水化利尿等治療必要時抗感染等支持治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)復查血生化、電解質輸血（有指征時）對癥支持其他醫(yī)囑主觀察患者病情變化要心理與生活護理化療期間囑患者多飲水護理工作病無 有，原因：情 1.2.變異記錄 指導患者辦理出院手續(xù)無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名彌漫大 B 細胞淋巴瘤臨床路徑（ 2011 年版）一、彌漫大B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大B 細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.1

36、03 ）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標準（張之南、沈悌主編，科學出版社， 2008 年，第三版）、 World HealthOrganization Classification of Tumors.Pathology andGenetic of Tumors of Haematopoietic and LymphoidTissue. (2008 年版。診斷標準1.臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL也可原發(fā)于淋巴結以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2. 實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正?；蛏撸煌科蚩梢姷搅馨土黾毎Ｖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累時有腦脊液異常。3. 病理組織學檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學檢查，其特征為大淋巴細胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結結構；瘤細胞胞漿量中等，核可有一個以上的核仁。免疫組織學病理檢查對于確診DLBCL至關重要。采用的單抗應包括CD3、 CD5、CD10、 CD20、 Bcl-2 、 Bcl-6 、 Ki-67 和 MUM1。4. 影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。 DLBCL按照 CT 以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結分布