抗菌藥物臨床應(yīng)用原則

1、''抗菌藥物臨床應(yīng)用原則“醫(yī)療安全核心制度系列講座”之二十三抗菌藥物臨床應(yīng)用原則蔣俊強(qiáng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用原則 （一）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥物?？咕幬锏暮侠響?yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種劑量、用藥時間、給藥途徑及是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適應(yīng)。目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥品不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锏暮侠響?yīng)用原則包括：1.抗菌藥物用于細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生物病原

2、所致的感染性疾病 ,非上述病原體所致疾病原則上不得使用抗菌藥物。 用藥前需根據(jù)患者的癥狀，體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果''選用抗菌藥物在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。

3、未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對性目標(biāo)治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結(jié)果時，應(yīng)注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。3. 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué) (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程 )特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。4. 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度

4、和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌''藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少、宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合

5、，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 5. 格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥在以下嚴(yán)情況可能有效：預(yù)防 1 種或 2 種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。外科手術(shù)預(yù)防用藥需根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。6.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中具有特殊的應(yīng)用原則（ 1）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原則：盡量避免使用腎

6、毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（ 2）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原則：肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的''體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況： 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍

7、可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能； 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物；藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用；藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。（ 3）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用原則：老年人腎功能呈生理性減退，在接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2；老年患者宜

8、選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。（ 4）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用原則： 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素''等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物； 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥

9、物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用； 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生；新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（5）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用原則：氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥

10、；萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥；四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8 歲以下小兒；喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響， 該類藥物避免用于18 歲以下未成年人。 （ 6）''妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用原則： 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：對胎兒有致畸或明顯毒性作用者妊娠期避免應(yīng)用；對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用， 以保證用藥安全有效； 藥物

11、毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用； 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，因此哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 （二）抗菌藥物的分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、 限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。1.分級原則 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用： 與非限制使用抗菌藥物相比較， 這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、 藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制

12、藥物使用；特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 2.分級管理辦法 臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情''況、患者病理生理特點(diǎn)、 藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制；

13、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 （三）合理使用抗菌藥物的重要性 抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最廣泛的一類藥物，由于該類藥物種類繁多，特性各異，再加上某些臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的抗菌藥物知識，用藥方式不當(dāng)，導(dǎo)致臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，往往擴(kuò)大抗菌藥物的使用范圍，進(jìn)而可能導(dǎo)致治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)等危害。 抗菌藥物的應(yīng)用需符合成本 -效益原則，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。 在抗菌藥物的使用過程中，既要考慮到各種抗菌''藥物的作用特點(diǎn)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)等，也要考慮到患者所處的特殊病理生理狀態(tài)，選用針對侵入人體不同類型病原菌的有效藥物進(jìn)行治療，充分發(fā)揮每種抗菌藥物的治療作用，同時將不良反應(yīng)減低到最低程度。 規(guī)范抗菌藥物的使用、克服細(xì)菌耐藥、避免抗菌藥物的相關(guān)不良反應(yīng)、降低