立體定向鎖孔手術(shù)顯微切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶

1、立體定向鎖孔手術(shù)顯微切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶     作者：徐侃,陳 鑫,吳新昌,葛憶秦【關(guān)鍵詞】  立體定向；鎖孔；微創(chuàng)；功能區(qū)小病灶    摘要  目的  探討運(yùn)用立體定向技術(shù)行鎖孔手術(shù)切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶的方法和療效。方法  18例顱內(nèi)功能區(qū)小病灶（直徑1.53 cm）, 使用Leksell-G 立體定向儀，在CT或MR導(dǎo)向下，采用小切口, 環(huán)鉆開顱；在導(dǎo)針引導(dǎo)下，先行電生理刺激，沿非功能區(qū)皮層下斜形徑路切除。結(jié)果  在Leksell-G定向系統(tǒng)精確定位和電生理刺

2、激下，病灶全切率達(dá)100%。本組18例病理結(jié)果：腦膜瘤6例,轉(zhuǎn)移瘤6例,炎性肉芽腫4例,海綿狀血管瘤1例,膠質(zhì)瘤1例。術(shù)后神經(jīng)功能保護(hù)良好,無手術(shù)并發(fā)癥及死亡。結(jié)論  立體定向引導(dǎo)下的鎖孔顯微手術(shù)切除功能區(qū)小病灶,是一種定位精確、微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法。    關(guān)鍵詞  立體定向；鎖孔；微創(chuàng)；功能區(qū)小病灶    Stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional re

3、gion        Abstract  Objective  To investigate the operative method and therapeutic effect of stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional region.Methods  Ei ghteen patients with small intracrani

4、al lesions （with diameter varied between 1.5 and 3 cm） in functional region were involved in this series. MR （CT） guided stereotactic localization was performed with Leksell-G stereotactic system. A little incision was made and the skull was opened with an annular drill. Electrical physiological sti

5、mulation was made to get the operative approach avoiding functional region. Then the resection of lesions was executed by leading of guided needle which was fixed according to stereotactic localization. Results  All lesions were dissected in total without mortality and neurological deficient. A

6、ccording to pathological examinations, 6 of 18 cases were with meningiomas, 6 with metastatic tumors, 4 with inflammatory granuloma, 1 with cavernous angioma, and 1 with glioma. Conclusion  Stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional region

7、 is an effective and safe operative method with accurate localization and micro invasion.    Key words  stereotactic technique;key hole;micro invasion;functional region;small lesions    運(yùn)用立體定向技術(shù)，鎖孔微創(chuàng)切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶, 是當(dāng)今微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù)。我科于2000年8月2004年7月 應(yīng)用 CT或MR引導(dǎo)，運(yùn)用腦立體定向

8、技術(shù)，在顯微鏡和電生理刺激器的協(xié)助下切除功能區(qū)小病灶18例， 報(bào)告 如下。    1   資料與方法    1.1  一般資料  本組男12例，女6例；年齡1264歲,平均40歲。病變部位：中央運(yùn)動皮層區(qū)14例，中央感覺皮層區(qū)4例。病變范圍：直徑最大3 cm，最小1.5 cm。病灶表面距腦皮層最短距離為0.42 cm。 臨床 癥狀：癲癇8例、肢體無力6例、感覺障礙4例、言語障礙2例。    1.2  手術(shù)方法  局麻下安裝Leksell-G立體定

9、向儀框架，行薄層CT或MR增強(qiáng)掃描，選擇病灶中心為靶點(diǎn)，確定靶點(diǎn)坐標(biāo)值及設(shè)計(jì)手術(shù)切口。術(shù)中采用局麻，頭皮取35 cm半弧形或直切口，2.53.5 cm環(huán)鉆取下骨瓣，十字形切開硬膜，在手術(shù)顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜，在定位導(dǎo)針引導(dǎo)下，確定病灶的大致范圍；用Rdaionics溫控射頻儀的電生理刺激系統(tǒng)，將電極置于病灶區(qū)域的皮層表面，用頻率為2 Hz、1 ms誘發(fā)運(yùn)動（安全閾值參數(shù)<1.5 mA），100 Hz、1 ms誘發(fā)感覺（安全閾值參數(shù)<0.6 mA），分別測試患者運(yùn)動、感覺和 語言 的改變。沿非功能區(qū)切開皮層11.5 cm，沿皮層下斜形路徑分離達(dá)病灶，分離后完整切除病灶。術(shù)后送病理。硬膜

10、嚴(yán)密縫合,骨瓣復(fù)位,縫合頭皮。對于以癥狀性癲癇為表現(xiàn)的患者，術(shù)前常規(guī)行腦電圖檢查，必要時(shí)做密集電極放置監(jiān)測，明確致癇灶的位置、與病灶是否相符,協(xié)助定位。術(shù)中做皮層電圖描記，病灶切除后再次行皮層電圖檢查。    2  結(jié)果    本組18例病理結(jié)果：腦膜瘤6例、轉(zhuǎn)移瘤6例、炎性肉芽腫4例、海綿狀血管瘤1例、膠質(zhì)瘤（星形細(xì)胞瘤級）1例。本組18例在CT或MR引導(dǎo)下開放立體定向鎖孔手術(shù)，均能精確定位（誤差在1 mm以下）,骨窗范圍適中，恰好地顯露病灶，滿足手術(shù)操作的需求。由于用電生理刺激后，在電極導(dǎo)針引導(dǎo)下 ，盡可能避開或微創(chuàng)功能

11、區(qū)的皮層一次找到病灶，手術(shù)全切除率100%。見圖13。手術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果：8例術(shù)前有癲癇癥狀患者術(shù)后癥狀均消失,6例有肢體功能障礙者、4例感覺異常者和2例言語功能障礙者術(shù)后均有不同程度的改善，所有病例術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙,本組無死亡。    3  討論    傳統(tǒng)開顱手術(shù)摘除顱內(nèi)小病灶定位比較困難, 特別對位于腦功能區(qū)的病變，在盲目探查病灶時(shí)易造成正常腦 組織 較大損傷，且通常采用捷徑手術(shù)入路，不能較好地避開重要功能區(qū)，常遺留永久性的神經(jīng)功能缺失，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。運(yùn)用立體定向技術(shù)，術(shù)前使用CT或MR精確定位，

12、根據(jù)病灶的靶點(diǎn)坐標(biāo)設(shè)計(jì)皮膚切口和骨瓣，術(shù)中通過對腦皮層的電生理刺激，選擇合適的手術(shù)入路，盡可能地避開功能區(qū)，顯露病灶將其完整切除。1979年Brown1率先 應(yīng)用 CT立體定位系統(tǒng)，由于提高了手術(shù)的精確度，因此減少了術(shù)中正常腦組織的損傷。此后眾多學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)行顱內(nèi)腫瘤切除24，并取得了良好的療效。近年來神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用,使精確切除位于腦深部或重要功能區(qū)的小病灶成為可能,為手術(shù)者的微侵襲治療提供了保障5，但因其高額的手術(shù)設(shè)備而不能廣泛在 臨床 上應(yīng)用。   本組應(yīng)用高精度的Leksell-G立體定向儀及Rdaionics溫控射頻儀的電生理刺激系統(tǒng)，經(jīng)手術(shù)后證實(shí)，靶點(diǎn)與病灶

13、部位誤差在1 mm以下。此法不但避免了不必要地?cái)U(kuò)大骨窗范圍，術(shù)中減少正常腦組織的無效暴露；而且又可防止術(shù)前定位不準(zhǔn)所造成的病灶位于骨窗邊緣,從而擴(kuò)大骨窗等窘境6。因此，運(yùn)用立體定向技術(shù)，在手術(shù)前對病灶的精確定位是鎖孔手術(shù)切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶的前提。鎖孔手術(shù)的最大特點(diǎn)是微創(chuàng)，因此可以在局麻下進(jìn)行；手術(shù)時(shí)患者在完全清醒的狀態(tài)下，便于對功能區(qū)病灶在術(shù)中行電生理刺激，盡可能地避開或微創(chuàng)功能區(qū)的腦皮層，選擇最佳的手術(shù)入路，避免了盲目探查病灶時(shí)造成正常腦組織的損傷而遺留永久性的神經(jīng)功能缺失。為減少腦脊液的過多流失,避免腦組織移位而造成定位不準(zhǔn)，采取了以下措施：（1）術(shù)中抬高頭位30°，使切口在頭

14、部的最高點(diǎn)；（2）不使用甘露醇等脫水劑；（3）剪開硬膜時(shí)避免刺破蛛網(wǎng)膜；（4）電凝皮層切口處蛛網(wǎng)膜，并在導(dǎo)針置入過程中不斷以少量生理鹽水沿導(dǎo)針滴注。    在本組18例病例中，有6例是位于中央?yún)^(qū)的凸面部腦膜瘤，由于其膨脹性生長的特點(diǎn)，對腦皮層僅輕度壓迫而無浸潤，故而只要在顯微鏡下將腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜分離，很容易將腫瘤完整摘除；6例轉(zhuǎn)移癌中有4例位于中央前區(qū)，2例位于中央后區(qū)；在炎性肉芽腫4例中中央前后區(qū)各2例，1例海綿狀血管瘤和1例膠質(zhì)瘤均位于中央前區(qū)。對于功能區(qū)腦內(nèi)病灶，應(yīng)在顯微鏡下避開功能區(qū)切開蛛網(wǎng)膜，暴露腦溝，沿皮層下斜形路徑達(dá)病灶；在準(zhǔn)備切除前應(yīng)先明確病灶的

15、大致范圍，然后再行電生理刺激，在用運(yùn)動和感覺技術(shù)參數(shù)測定時(shí)，要仔細(xì)地觀察病人的肢體有無抽動或麻木， 語言 功能有無影響。在切除腫瘤時(shí)，應(yīng)盡可能避免電凝，減少熱凝效應(yīng)對鄰近腦組織的損傷。本組有1例膠質(zhì)瘤，術(shù)中顯微鏡下觀察，疑為腫瘤邊界時(shí),可行等體積全切除，術(shù)后病理檢查為星形細(xì)胞瘤級。臨床上所指膠質(zhì)瘤全切可分為肉眼全切、鏡下全切和影像學(xué)全切,其中影像學(xué)全切是接近于真正意義上的生物學(xué)全切7。膠質(zhì)瘤具有侵襲性生長的特點(diǎn),病 理學(xué) 研究證明,腫瘤增強(qiáng)灶邊界外的45 cm仍可能有浸潤性腫瘤細(xì)胞的存在。MR T2加權(quán)像高信號異常區(qū)或CT低密度區(qū)是代表腫瘤浸潤性邊緣的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)8。低級別膠質(zhì)瘤的生物學(xué)行為趨于

16、良性,影像學(xué)上腫瘤絕大部分表現(xiàn)為規(guī)則的圓形或類圓形病灶,邊界容易確認(rèn),尤其在T2加權(quán)像上。通過立體定向技術(shù)可以準(zhǔn)確地確定腫瘤邊界而施行等體積切除。利用立體定向技術(shù)確定腫瘤邊界是等體積切除腫瘤的關(guān)鍵。導(dǎo)向方法很多,目前較多采用的有激光法、染料注射法和導(dǎo)管法。激光導(dǎo)向法操作簡單，術(shù)中沿激光束尋找并切除腫瘤，但在腫瘤部分切除后由于腦移位常會產(chǎn)生較大誤差,因此只適用于體積很小不需界定邊界的腫瘤切除。染料注射法通過導(dǎo)向針沿腫瘤邊界軌跡注射亞甲藍(lán)或其他熒光染料，術(shù)中通過手術(shù)顯微鏡來識別腦組織中的染料，腫瘤切除至邊緣見到染料為止。Hirschberg9在神經(jīng)導(dǎo)航下通過注射染料界定腫瘤邊界，認(rèn)為此法對于體積較

17、大的膠質(zhì)瘤獲得根本的手術(shù)切除特別有用。    本組8例術(shù)前有癲癇癥狀者，術(shù)中作皮層電圖描記，病灶切除后再次行皮層電圖檢查，癲癇灶的切除是以不加重語言和肢體功能障礙為前提的。此外,術(shù)中暴露病灶時(shí)牽拉腦組織應(yīng)輕柔,避免過度牽拉腦組織而造成腦腫脹、挫傷或出血10。    本組18例運(yùn)用立體定向技術(shù)，鎖孔微創(chuàng)切除顱內(nèi)功能區(qū)小病灶，取得良好的臨床療效，病灶全切除率達(dá)100%，無手術(shù)并發(fā)癥及死亡。筆者 體會 該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）立體定向儀及手術(shù) 計(jì)劃 系統(tǒng)定位精確；（2）患者在局麻下完成手術(shù)，對全身器官的影響??；（3）鎖孔理念手術(shù)，縮小了開顱

18、范圍，術(shù)中正常組織的無效暴露及損傷小，術(shù)后感染等并發(fā)癥減少；（4）立體定向結(jié)合手術(shù)顯微鏡手術(shù)，降低了腦組織損傷，提高了腫瘤全切率，尤其是能夠全切除功能區(qū)小病灶，而神經(jīng)功能保護(hù)良好；（5）術(shù)中采用電生理刺激可以避開運(yùn)動區(qū)的腦皮層，使手術(shù)創(chuàng)傷減少到最低程度，不加重神經(jīng)功能的障礙；（6）對于術(shù)前有癲癇的患者，術(shù)中使用皮層腦電圖，它可以在不影響患者術(shù)后功能的前提下盡可能切除癲癇灶；（7）皮膚小切口、小骨瓣的微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無需輸血、術(shù)后恢復(fù)快。    參考文獻(xiàn)    1  Brown RA. Acomputuerized tomography computergraphic approach to stereotaxic localization. J Neurosurg, 197