設(shè)備檢修用電動(dòng)土高處等各類作業(yè)票模板

1、設(shè) 備 檢 修 作 業(yè) 票 2.動(dòng) 火 作 業(yè) 票 3.進(jìn)入受限空間作業(yè)票4.臨時(shí)用電作業(yè)票4.盲 板 抽 堵 作 業(yè) 票 5.高 處 作 業(yè) 票 6.動(dòng) 土 作 業(yè) 票 7.斷路安全作業(yè)許可證8.工傷事故登記表9.設(shè)備檢修作業(yè)票編號(hào)：檢修設(shè)備名稱填寫人檢修單位監(jiān)護(hù)人檢修地點(diǎn)檢修內(nèi)容檢修人員作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分采樣分析采樣時(shí)間檢測(cè)時(shí)間氧氣含量可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名%相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1 、檢查使用地檢修工具。2、切斷檢修設(shè)備上地電源，在電源開關(guān)上加掛“禁止啟動(dòng)”地安全標(biāo)志，并加鎖。3、設(shè)備應(yīng)經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。4、所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系地閥門、管線加盲板隔離

2、。5、檢修人員配備相應(yīng)地防護(hù)用品。6、清理檢修現(xiàn)場(chǎng)地雜物，保持通道暢通。7、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明。8、其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：動(dòng)火作業(yè)票動(dòng)火等級(jí)（）編號(hào)：動(dòng)火車間填寫人動(dòng)火部位施工單位動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)監(jiān)護(hù)人工種相關(guān)單位監(jiān)護(hù)人工 種作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分動(dòng)火分析采樣時(shí)間采樣點(diǎn)檢測(cè)時(shí)間可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名%相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1、動(dòng)火設(shè)備內(nèi)外和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地地

3、易燃易爆物料清理干凈，達(dá)到動(dòng)火條件。2、斷開與動(dòng)火設(shè)備相連地所有管線，加盲板（）塊。3、動(dòng)火周圍（最小半徑15 米）地下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。4、與灌區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)在同一圍堤內(nèi)和防火間距以內(nèi)地易燃儲(chǔ)罐不得脫水作業(yè)。5、清除動(dòng)火點(diǎn)周圍地易燃物。6、高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。7、電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。8、乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源地距離不得少于10 米。9、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備蒸汽帶（0 根，滅火器（）個(gè)，鐵锨（）把，石棉布（）塊。10、其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見

4、：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名完工驗(yàn)收時(shí)間年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：進(jìn)入受限空間作業(yè)票編號(hào)：裝置名稱設(shè)備名稱原有介質(zhì)危險(xiǎn)因素施工單位施工內(nèi)容施工人員姓名監(jiān)護(hù)人填寫人作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分采樣分析采樣時(shí)間檢測(cè)時(shí)間氧氣含量可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名%相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1、作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析。2、所有與受限空間有聯(lián)系地閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆盲板責(zé) 任人。3、設(shè)備應(yīng)經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。4、設(shè)備打開通風(fēng)口孔自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)。不要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離 式防毒面具，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣地方

5、法補(bǔ)氧。5、帶攪拌機(jī)地設(shè)備要切斷電源，掛“禁止合閘“標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6、盛裝過可燃、有毒液體、氣體地受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。7、檢查受限空間內(nèi)部是否具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具。8、指出受限空間內(nèi)存在地其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。9、作業(yè)人員應(yīng)清楚受限空間內(nèi)存在地其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。10、檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出地障礙物。11、作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（） 、救生繩（） 、氣防裝備（） 。12、其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年

6、月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：編號(hào)：工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)用電設(shè)備及功率工作電壓作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火作業(yè)證號(hào)臨時(shí)用電人姓名電工操作證號(hào)電工操作證號(hào)臨時(shí)用電時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1、安裝臨時(shí)線路人員持有“特種作業(yè)（電工）操作證”。2、在防爆場(chǎng)所使用地臨時(shí)電源、電器和線路達(dá)到相應(yīng)地防爆等級(jí)。3、臨時(shí)用電地單項(xiàng)和混用線路采用五線制。4、臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5 米，道路不低于5 米。5、臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)。6、暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7 米。7、

7、臨時(shí)用電配電盤、箱有防雨措施。8、臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)。9、用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。10、其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：盲板抽堵作業(yè)票編號(hào)：裝置名稱填寫人施工單位施工地點(diǎn)原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號(hào)作業(yè)時(shí)間加裝盲板年月日時(shí)分作業(yè)人員拆卸盲板年月日時(shí)分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1 、作業(yè)人員著裝符合要求。2、 作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐

8、蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品。3、關(guān)閉待檢修設(shè)備出入口閥門。4、設(shè)備管線撤壓。5、設(shè)備管線介質(zhì)清空。6、作業(yè)時(shí)站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)。7、嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花地工具進(jìn)行作業(yè)。8、高處作業(yè)時(shí)系掛安全帶。施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：處作業(yè)票編號(hào)：工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護(hù)人派工單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間年 月日時(shí)分至年 月日時(shí)分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)

9、人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)地腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時(shí)中間有隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時(shí)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應(yīng)有充足地照明，安裝臨時(shí)燈或防爆燈。1130 米以上進(jìn)行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充安全措施：危害 識(shí)別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時(shí)間年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：動(dòng)土作業(yè)票編號(hào)：工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點(diǎn)施工內(nèi)容電源接入點(diǎn)作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)

10、分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。3通信線路已落實(shí)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖劃線。5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A、普通燈B 、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子B 、坡道9配備可燃?xì)怏w檢測(cè)儀或有毒氣體檢測(cè)儀。10作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。11道路施工作業(yè)報(bào)交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門

11、意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年 月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護(hù)人斷路原因斷路地段示意圖（如簡(jiǎn)圖描述不清可另附頁(yè)）斷路時(shí)間年 月日時(shí)分至年 月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)地標(biāo)志與設(shè)施，以確保作業(yè)期間地交 通安全。申請(qǐng)單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會(huì)同作業(yè)單位編制相應(yīng)地事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān) 器材。申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)地工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交 通地場(chǎng)所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助 標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間地交通安全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo) 等交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓地道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍地錐形交通路標(biāo)處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)地輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m。作業(yè)單位：7動(dòng)土挖開地路面宜做好臨時(shí)應(yīng)急措施，